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頭暈，行走不穩1月，視物成雙8天，就是腦梗死嗎？

一、病例分析

劉某某，男，67歲，職業退休工人，湖南郴州人。因頭暈，行走不穩1月，視物成雙8天入院。既往否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等相關病史。否認乙肝、肺結核等傳染病病史及其密切接觸史。

2018.4.19 突起頭暈，行走不穩（無明顯視物旋轉、耳鳴、惡心嘔吐、聽力下降等伴發症狀）。患者前往當地醫院急診科就診，進行頭顱MRI（平掃 DWI），發現右側小腦病竈(DWI高信号)，結合臨床症狀，考慮急性腦梗死，給予住院。

住院期間進行了常規腦血管病危險因素的排查，無明顯陽性發現，給予抗血小闆、降脂等常規治療，患者頭暈症狀逐漸緩解，于2018年4月底出院。出院後繼續口服抗血小闆、降脂藥物。

2018.5.1 突起發作性左側肢體無力，持續約30min後緩解。患者再次就診當地醫院門診，考慮暫時性的腦缺血發作，囑患者回家繼續服用抗血小闆及降脂藥物。

2018.5.24 突起視物成雙。就診當地醫院，給予住院治療，住院期間一直有發熱，咳嗽咳痰，使用抗生素治療，控制欠佳。自起病以來，飲食、睡眠、二便可，體重減輕10餘斤。

二、診斷過程

1.體格檢查

顯示患者BP150/75 mmHg，收縮壓偏高。專科檢查中值得注意的是患者神志嗜睡，出現眼球垂直運動障礙。入院後輔助檢查除了高密度脂蛋白為0.77mmol/L 稍高，其它檢查未見明顯異常。

• 頭顱MRI：中腦、腦橋、丘腦及颞葉都有多發的異常信号。其中左側颞葉、右側丘腦、中腦中部有多發的點狀的DWI高信号。

• 頭顱MRA：顱腦血管基本正常，沒有看到明顯的血管畸形動脈瘤或者血管狹窄。

• 肺部CT：雙下肺紋理稍增多，考慮炎症。

2.初步診斷

（1）行走不穩、視物成雙查因

①定位

• 頭暈、行走不穩——小腦。

• 左側肢體乏力——錐體束。

• 視物成雙、眼球垂直運動障礙——中腦。

• 嗜睡：網狀上行激動系統通路。

②定性

• 腦梗死（大動脈粥樣硬化性？）

• 血管炎？

• 血管内淋巴瘤？

（2）肺部感染

3.入院後腰穿結果

圖1：入院後腰穿結果

腦脊液白細胞增多，其中以單核細胞為主，葡萄糖明顯降低，微量蛋白明顯增高，提示患者有顱内感染。膠體金試驗陽性，但是革蘭、抗酸、墨汁染色陰性。

4.診斷

• 顱内感染（隐球菌性腦膜腦炎）。

• 多發性腦梗死（其它原因型）。

• 肺部感染。

• 高血壓病2級極高危組。

• 上肢靜脈血栓形成（右側貴要靜脈至鎖骨下靜脈）。

腦脊液培養鑒定出了新型隐球菌，進一步證實診斷。

圖2：隐球菌腦炎伴發腦梗死的影像學表現

5.隐球菌腦炎相關知識

隐球菌腦炎伴發的腦梗死常以多發腔隙性腦梗死的形式存在，也可以是大動脈供血區腦梗死。

（1）多發腔隙性腦梗死

圖3：隐球菌腦炎伴多發腔隙性腦梗死的影像學表現

機制：

①分泌VEGF侵入血管内皮，破壞血腦屏障。

②侵入血管周圍間隙，内皮增殖，血管炎，血栓形成。

③纖維組織增生，靜脈性阻塞。

（2）大動脈供血區腦梗死

圖4：隐球菌腦炎伴大動脈供血區腦梗死的影像學表現

機制：

①引起腔隙性腦梗塞的3種機制。

②顱底血管痙攣、血管狹窄。

③血栓形成及脫落，栓塞性事件發生。

所以，該患者是隐球菌腦炎伴多發腔隙性腦梗死。

三、治療過程

先用兩性黴素B脂質體針 氟胞嘧啶（17天），患者在誘導治療後有明顯腎功能損傷。因此改用氟康唑氧化鈉注射液（7周）。于2018.8.16出院，回當地醫院繼續氟康唑治療。1年後進行随訪，患者左側肢體肌力仍稍差，能生活自理。

四、小結

1.隐球菌腦炎以卒中發作為首發臨床表現，早期可無明顯中毒症狀，起病隐匿，極易被誤診。

2.不明原因的卒中、積極治療及二級預防後仍反複發作，應注意尋找其他少見的引起卒中的原因，警惕顱内感染（結核、真菌、梅毒等）。

3.膠體金作為敏感的隐球菌檢測方法，應重視其在臨床診斷中的意義。

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