按DRG付費是指依據患者的疾病嚴重程度、治療方法的複雜程度以及醫療資源的消耗程度等因素将住院患者分成若幹組 (即DRG組)，以組為單位制定付費标準。

DRG的基礎價格，即付費标準是每個DRG組的标準支付額, 由DRG相對權重 (relative weight，RW) 和基礎費率 (basic rate，BR) 兩部分組成，第 i個DRG 組的基礎價格等于第 i 個DRG組的相對權重乘以基礎費率，即Pi=RWi×BR。而在實際定價時，要考慮每年醫療服務成本、物價消費指數、通貨膨脹指數等因素的變化和支付醫療機構以及某DRG組病人的實際情況，在基礎價格的基礎上，增加額外支付或扣減不必要的支付。

DRG相對權重是制定DRG費率和支付标準的關鍵環節。DRG相對權重等于該 DRG 組患者的平均成本與所有住院患者的平均成本的比值，反映了DRG組的資源消耗相對水平。相對權重值大于1，說明該DRG組資源消耗大于平均水平，反之則小于等于平均水平。

DRG相對權重的準确性很大程度上影響了DRG付費系統的有效性和公平性。如果相對權重值偏高，難以刺激醫院通過改善治療方法而提高效率。相反，如果相對權重值偏低，醫院可能會犧牲醫療質量來降低醫療成本。因此相對權重的準确性也是DRG付費系統對醫院進行補償的關鍵，很多歐美國家醫院和研究機構都緻力于DRG相對權重方法的研究。

圖1 不同成本核算方法與DRG相對權重測算的關系

通常情況下，各國會結合本國的實際醫療成本數據核算系統情況和數據質量情況來選擇采用哪種方法的成本核算體系，也會權衡考慮不同方法的投入産出比。另外，DRG相對權重的計算需要對DRG成本補償的範圍進行界定，成本補償範圍的差異必然會導緻DRG相對權重的差異（詳細分析詳見本專欄在DRG成本篇中的介紹）。

DRG 相對權重計算是一個循序漸進的過程，需要建立長期、動态的系統來對 DRG 相對權重進行不斷更新、維護。在DRG實施初期，信息不完整，成本預測難度較大，病案資料的準确性與可靠性将直接影響到 DRG權重的準确性。随着按疾病診斷相關分組預付制的推行, 醫院會加強對臨床及病案編碼的管理，病曆數據質量會越來越高，組内變異較大的現象可逐步好轉，DRG相對權重能更真實反映醫療資源的耗用。

從國際經驗來看，各國隻能建立一套統一的相對權重體系，且相對成本權重并非固定，而是依據實際成本測算，通常每年調整一次。德國在推行 DRG 時，設立了獨立的部門 InEK (Institute for the Hospital Remuneration System)，來負責制定各DRG組相對權重，并定期修訂DRG相對權重值。由于不同地區消費水平、定價模式差異，以及不同醫院診療方式差異,在制定相對權重時需要将不同地區、不同級别的醫院納入進來，基于全國大數據量的基礎上進行，以确保其适用性和公平性。

通常情況下，在成本權重計算時，會選擇成本信息較為準确、完善的醫院來計算DRG相對權重，并為提高醫院數據質量持續努力。例如德國制定了一套成本核算質量考核标準，用預先設定好的質量指标對所選醫院成本核算系統進行比較和篩選。荷蘭雖然要求所有醫院上報其成本數據,但相對權重的計算僅僅基于15－25 家醫院的成本核算數據。法國給予醫院一筆額外補償款用于成本數據的收集與計算，該款項額度與醫院數據質量直接挂鈎。

基礎費率是指在定價時每個相對權重點值的貨币價值，實際上就是患者的平均成本，可以根據各地每年醫療服務成本、物價消費指數和通貨膨脹指數等因素的變化，定期進行更新與調整。

國際經驗表明，基礎費率的使用可以在國家、區域或者醫院三個水平。如果在國家或者區域内使用統一的基礎費率，用于全國範圍或區域内的籌資分配或者支付，基礎費率等于國家或者區域内用于DRG 預算 (或支付) 的總額除以國家或區域所有DRG組相對權重的總和。

在DRG試點的初期，會在醫院層面上制定各自的基礎費率，基本的計算步驟是在醫院去年或者曆史平均預算(或支付)的基礎上除以該院去年或者曆史平均相對權重總數，或者用醫院去年或曆史平均住院成本除以去年或曆史平均病例組合指數(Case-mix Index, CMI)。這裡的CMI是指醫院所有病例的相對權重之和除以醫院總出院人數，公式為：

DRG支付方式的變革會對醫師行為産生極大的影響，他們會有一個逐步适應的過程, 病種費率測算是一個逐漸精确和逐步趨同的過程。因此，應設置過渡期，每年進行病例組合和費率的測算。如美國在剛開始啟動DRG付費時，地區間醫療服務能力和醫療服務量存在巨大差異（東部和西部住院時長幾乎是2:1；每個出院病例成本差異同以下因素有關: 醫院規模、地區、位于城市還是農村）。

所以，花了4年的過渡期實施DRG支付體系，過渡期的支付價格反映了每家醫院基準年更新的成本水平 (1982年)，且地方和國家分開制定城市和農村醫院價格，在剛開始的前兩年，将支付價格調整到與之前系統支付總的水平一緻。經過幾年的過渡之後，逐步實現各醫院之間、各地區之間的基礎費率逐步趨同，最終形成每年根據法律和國會制定的國家支付的統一的基礎費率。

因此，基礎費率的統一範圍從小到大，逐步實現一個地區或一個國家的統一。德國在實施初期，基礎費率以醫院為單位制定，對醫院采取預算中性的策略，即DRG的預算與醫院的曆史價格加上允許醫院增長的幅度作為預算總額，讓醫院根據曆史價格形成自己的DRG組價格，在過渡期逐步實現全州統一，進而逐步全國統一。

另外，在基礎費率設計上，需要解決3個關鍵問題。一是每年能為住院病人花多少錢，二是到底有多少錢會在醫院間分配，三是動态調整的問題。對于第一和第二個問題隻有部分答案，因為DRG設定了每次出院的基礎費率，如果每年的病例組合和出院病人數量改變，每年總支出也會發生大的變動，這樣無法得到固定支出或者預算總額，這促使越來越多國家在實施DRG同時配以總額預算。

動态調整需要考慮支付價格随時間推移的變化速度和内部結構調整，考慮如何将價格和其他影響因素引入相對權重和基礎費率的調整中。在價格與有效運行醫院成本保持相對一緻的同時，要充分考慮技術創新、臨床診療模式轉變、醫院對每個出院病人投入要素的價格變化等諸多因素，都應對其進行調整。

1、DRG支付标準

DRG-PPS (prospective payment system based on DRG) 是在DRG分組的基礎上, 根據患者年齡、疾病診斷、并發症并發 症、治療方式、疾病嚴重程度以及療效等多種因素, 将診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若幹病組, 通過科學的測算制定出每一個組别的付費标準, 并以此标準對醫療機構進行預先支付的一種方法。

在有了DRG的權重值之後，DRG應用于醫保基金管理的基本模式如下：

圖2 DRG支付标準的測算

DRG支付标準測定主要包括兩個要素：DRG相對權重和基礎費率。DRG相對權重是基于資源消耗的不同DRG病組間的相對點值，消耗資源越多權重值越大，因此相對權重本身反映的是不同病組之間的資源消耗相對關系，其制定是一個科學的過程；基礎費率是指每個點值金額，與醫保資金總額和實際運行的總點數有關，每年進行調整。每個DRG組的标準支付額, 由該組DRG的相對權重和基礎費率的乘積來獲得。

對于實行基于DRG的醫療機構實行總額預付時，其總額預付的計算方法為：

其中，k為該醫院出院病例覆蓋的DRG組數量。

2、DRG定價

（1）考慮多種因素和成本差異的調整因子與DRG定價

根據國際經驗，各國在進行基于DRG的病組定價時，除了基于上述公式制定的支付标準作為基礎之外，通常還會根據不同的醫療行為( 如護理、檢驗等) 區别不同的成本類别,并綜合考慮多種因素(如地域、醫院等級等)，對支付标準進行相應的調整。

通常會設置一系列的調整因子，如美國基于基礎費率，根據醫院類型、醫療級别、患者年齡、疾病嚴重程度等調整因子對基礎費率進行調整後，得出結算費率。因此，如果一個醫院所服務的患者中低收入人口比例較大, 或是承擔教學任務，可在DRG基準價基礎上獲得一定比例的附加補助。此外，一般預留出5%的預算用于補償費用特别高的特異案例，以降低醫院治療疑難複雜患者的費用風險。

（2）線外病例的支付定價

以 DRG為基本付費單元的支付方式對患者的診療費用設定了上限，這樣就能刺激醫療機構加強成本核算及費用控制管理，使其主動地控制醫療成本，進而降低社會醫療費用支出。但是，在醫療機構實際操作中，總有小部分患者雖經積極治療，但病情仍然難以控制，其住院時間及費用大大高于同組内患者平均值。

這部分患者給醫療機構帶來了較大的資金風險，如果不實行特殊的規制政策容易降低醫療機構配合DRG-PPS的積極性，并導緻醫療機構拒收重症患者。因此, 實行 DRG-PPS的國家普遍對這部分患者(即線外病例)實行特别的給付方式。

國外對線外病例的界定，其依據可分為兩種，即住院費用和住院床日，然後采用标準化統計分割方法來定義界值( 即所謂的分割點) 。其中 Cots 等學者對四種挑選線外病例的統計方法進行比較，發現不論在費用線外病例( High cost outliers) 還是住院時間線外病例（Length of stay，LOS），幾何均數加減兩個标準差可确定為最佳方案，但 Magili 認為醫療費用屬于對數正态分布，其幾何均數接近于0。如果用幾何均數加減标準差來區分線内外病例，其效果不佳，尤其是對低費用病例而言。

他主張采用四分位數法，即以上、下四分位數為上下界值，超過1.5倍四分位間距者為線外值。關于住院床日異常值的定義有兩種方法，其中德國、西班牙和美國 Medicare 早先的做法是以住院床日均數加減 2 或 3 個标準差作為異常值界值; 也有一些國家諸如英國、印度和丹麥則利用以 1. 5 倍四分位間距與上四分位數之和這種非參方法; 而法國則結合參數和非參數兩種方法來定義住院床日異常值界值。

總之，任何方法的選擇既要基于手頭樣本的數據特征，又要立足于衛生政策制定者希望通過實施 DRG所要達到的目标。

高費用線外病例的結算辦法

高費用線外病例是指住院費用或住院時間超過本DRG組内患者平均住院費用或住院時間一定倍數的患者。線外病例的設定标準在各國有所不同。澳大利亞維多利亞地區以3倍的平均住院日作為線外病例的劃分标準。英國以[Q75i (Q75i-Q25i)*1.5]作為線外病例的劃分标準。法國、西班牙、意大利也有各自的标準，且更為複雜。

總體而言，各國對超出高費用限值的線外部分會提供額外支付補貼，但是補貼額度不足以彌補成本(40%－60%)。這樣,既降低了醫療機構的資金風險,又可以避免醫療機構為獲得額外補貼而有意延長患者住院時間，增加醫療費用的行為。

低費用線外病例的結算辦法

國外對低費用線外病例的定義方法，與高費用線外病例一緻。德國對低于平均住院日轉診至其他醫院的情況，按每日進行扣減，若對同一病人的治療由兩家醫院共同承擔，則應屬于一個病例進行支付。特殊有意義的機構間合作和有附帶關系的轉診除外（如手術和重症監護在心血管專科醫院進行，随後的治療轉入專業化要求較低的醫院心血管科）。

3、基于成本的DRG定價測算

國外DRG-PPS支付标準多是以成本為依據而制定的，主要根據不同的醫療行為(如護理、檢驗等)區别為不同的成本類别，并綜合考慮多種因素(如地域、醫院等級等),對支付标準進行相應的調整。

以東歐國家愛沙尼亞為例（John C, Langenbrunner, 2017），其利用作業成本法進行成本核算DRG價格計算的過程如下：

（1）準備基本數據文件及處理異常值，數據質量檢查；

（2）評估病例平均成本的結構變化和醫療服務費用清單的變化；

（3）計算經矯正的病例平均成本；

（4）計算基礎費率、權重、成本異常值閥值；

（5）對變化進行預測并做預算影響評估；

（6）準備按項目付費規範草案、調整EHIF數據庫輸入文件（EHIF數據庫内置用于實行按DRG分配的中央批處理分組器，愛沙尼亞實行的是70%按DRG支付、30%按項目支付的混合支付方式）。

另外，需要特别強調的是，為了保護醫保基金和醫院，在進行基于成本的DRG價格時，對于成本在3倍和2倍标準差之外的異常值（又稱離群值）進行廣泛剔除，具體方法與步驟為：

（1）為每個DRG組計算平均成本和平均價格的标準差(STD)；

（2）剔除高于或低于平均成本3倍标準差的病例；

（3）計算DRG組中剩餘病例的新平均成本和标準差；

（4）剔除高于或低于平均成本2倍标準差的病例；

（5）根據DRG組中剩餘的病例,為每個DRG組計算新的平均價格；

（6）如果經過雙重處理,DRG組中剩餘不到25個病例，則不計算新價格，隻有基礎費率和新的權重将被使用來定義該DRG組的價格。

具體測算過程如圖3所示：

圖3 愛沙尼亞基于成本的DRG支付定價測算過程

4、定價範圍

DRG主要适用于短期急症住院患者。在實際操作時，各國需要結合本國特點在定價時對DRG的定價範圍提前予以界定。美國等絕大多數國家都将急性住院（Acute Inpatient）納入DRG的範圍。但并不是所有的急性住院服務都被DRG所覆蓋。一些國家将一些成本高的服務如放療、化療、腎透析、貴重藥品等排除在DRG範圍之外。

除急性住院服務之外，澳大利亞、德國等國将日間手術納入，法國将範圍擴大至門診和日間手術，甚至還依據為患者提供的服務、成本或特異性治療進行補充，如日常補充（複蘇、重症監護、持續監測、産前、過長住院時間等）、住院固定補充包（小兒放射治療、心髒除顫器）等，但不包括藥品和昂貴的可植入醫療器械。

在支付範圍上，德國将出院後30天内再住院的仍納入一個DRG内，并在适用範圍上實現了“兩個全覆蓋”—— DRG系統幾乎覆蓋所有病人；在病種的覆蓋上，除精神疾病，DRG系統幾乎覆蓋所有病種，特殊支付的病種僅限于血透等少數病種。

5、DRG定價談判

DRG定價本身與相對權重的确定是兩個獨立分開的過程。定價本身是一個各方利益主體之間相互談判和博弈的政治過程。因此，各國在實行DRG支付體系時，通常會在制度層面構建一個平等的協商談判機制。

以德國為例，德國的G-DRG系統是向醫療機構分配财政資源的最基本方式,通過G-DRG系統每年大約分配85%的财政資源。2013年法定醫療保險基金約支付了650億歐元，是國際上基于DRG方式支付醫療費用最多的國家之一。但德國的醫療費用分配不是憑經驗處理，而是通過一個高度複雜的經驗成本計算與談判而來。

聯邦聯合委員會是醫師組織、醫院組織等醫藥行業組織與疾病基金協會談判的平台，基于談判的側重點不同, 談判機制又劃分為兩個層面：聯邦層面和地區層面。

聯邦層面的談判着重于制定框架性的規則，特别是規定德國統一的醫保基本保障範圍、醫療服務質量保障措施等，主要關注參保人員的醫療保障待遇和水平。地區層面的談判則更多關注醫師的薪酬支付、下年度的醫療服務數量與打折方式等财政情況，因此各地依據實際情況有所差别，主要由各地的醫師協會等的談判能力與收入水平決定。

德國州層級的平等協商談判主體是最大的保險人與最大的醫療服務機構談判，小保險人或醫療服務提供者按照相同形式作子談判。各州的醫師協會需要和本地的疾病基金協商年度預算，否則預算結果可能被聯邦一級法定醫療保險的代表否決,如果協商不成，最後預算由聯邦衛生大會決定。

另外，德國還專門設立了基于成本支出權重談判的談判機制。InEK是德國DRG成本支出權重的談判協商的平台，由于DRG的基準費率全國統一，各州主要是權重不同, 所以地區談判用于微調各醫院的權重。InEK刻意維持醫療服務買賣雙方對等的形式，保險人5席，醫療院所5席，中立者含主席3 席，病人5席但無投票權，中立者有議事仲裁功能。

四、小結

總體而言，合理的DRG定價機制至關重要，價格會給系統内所有參與方發出重要信号，并指導決策。構建的支付體系讓價格能夠反映成本，如果定的不對，就會産生錯的激勵機制。如果價格定的太高，導緻提供的服務太多，價格定的太低，就會導緻服務過少，無法提供優質的服務，甚至提供錯誤的服務。同時，還應認識到，定價中的激勵機制也包括從支付者到服務提供者之間的财務風險轉移，關鍵是讓供方能承擔轉嫁給他們的風險。

另外，DRG支付标準并不是一個靜态指标，需要根據成本因素、物價因素以及新技術、新療法的應用等及時進行動态調整。醫保部門在支付标準制定中要适時對DRG病組付費進行前瞻性的研究，并将疾病的診療手段考慮進分組因素中,避免發生醫院為降低成本而減少甚至放棄使用新技術的情況。要對DRG病組成本做出科學合理的預測，并在實踐過程中不斷調整與改進，以确保DRG定價的科學性和合理性。

同時，需要構建規範的DRG定價談判機制，提前制定DRG支付的系列管理規則，從頂層設計和立法、組織保障與運轉流程等各方面作好引導與規範管理。

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