肝硬化　　

　　　　一、病因和發病機制

　　【預防】　　1.預防病毒性肝炎：　　我國最常見病因。早期發現和隔離病人。　　2.避免各種慢性化學中毒。　　3.避免誘因，預防和治療并發症。　　【主要發病機制】　　——肝髒進行性纖維化。　　肝纖維化——各種原因引起肝硬化的共同途徑。　　

　　　　二、病理改變——3個特點　　①廣泛的肝細胞壞死　　②結締組織增生與纖維隔形成，導緻肝小葉結構破壞和假小葉形成——肝硬化标志性病理特征　　③殘存肝細胞結節性再生　　

　　三、臨床表現　　1.代償期　　①早期突出表現：乏力、食欲不振，伴惡心、腹脹、上腹部不适或隐痛、輕度腹瀉等。　　②查體：肝髒輕度腫大、壓痛；脾髒輕至中度腫大。

　　2.失代償期　　（1）肝功能減退　　（2）門靜脈高壓症　　

　　【肝髒有什麼功能？】　　

　　門靜脈3大彙合支　　② 腸系膜上靜脈　　②腸系膜下靜脈　　③脾靜脈　　

　　　　——人體血液循環　　1.肺循環—— 加氧　　2.肝門靜脈　　——合成（ 加營養） 解毒　　3.體循環——耗氧 耗營養　　

　　肝硬化：肝功能減退表現——内分泌功能紊亂　　

　　（2）門靜脈高壓症　　1）脾大　　2）腹水　　3）側支循環建立　　

　　1）脾大——為什麼？　　憋大的　　② 腸系膜上靜脈　　③ 腸系膜下靜脈　　④ 脾靜脈　　

　　淤血而大，多為輕、中度腫大；　　消化道出血後可暫時性縮小；　　脾大伴有血細胞減少——脾功能亢進。　　

　　2）腹水　　——肝硬化失代償期最常見（＞75%）和最突出的表現。　　

　　重點——為什麼會有腹水？　　A.門靜脈壓力增高——腹腔内血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；　　B.低蛋白血症：白蛋白＜30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，緻血漿外滲；　　C.肝淋巴液生成過多，自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔；　　D.繼發性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循環血量不足。　　

　　3）側支循環建立和開放　　

　　食管和胃底靜脈曲張——肝硬化特征性表現。

　　門靜脈的交通支　　①胃底-食道下段交通支　　②直腸下端-肛管交通支　　③前腹壁交通支　　④腹膜後交通支　　記憶小技巧　　>>一上一下，　　>>一前一後。　　

　　>>腹壁靜脈曲張：曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下。　　（與下腔靜脈梗阻鑒别）　　

　　肝硬化核心知識點——“2329”　　2——主要病因（病毒、酒精）　　3——病理改變　　2——臨床表現：肝功能損害（5：全、消、血、黃、泌）　　門靜脈壓力增高（3：脾、水、側）　　9——并發症：上消化道出血（最常見）、　　肝性腦病（最嚴重、死因）、　　肝腎綜合征（三低一高）、水電解質紊亂、感染、原發性肝癌、　　肝肺綜合征、門靜脈系統血栓、膽石症

　　　　四、并發症！

　　核心總結：門靜脈高壓——食道胃底靜脈曲張　　——上消化大出血　　

　　肝硬化9大并發症：　　①上消化道出血（最常見）、　　②肝性腦病（最嚴重、死因）、　　③感染、　　④原發性肝癌、　　⑤水電解質紊亂、　　⑥肝腎綜合征（三低一高）、　　⑦肝肺綜合征、　　⑧門靜脈系統血栓、　　⑨膽石症　　【肝硬化9大并發症】　　出血常見腦要命，　　肝癌肝肺和肝腎。　　低鈉低鉀堿中毒，　　感染血栓膽石症。

　　【核心小結】肝硬化核心知識點——“2329”　　2——主要病因（病毒、酒精）　　3——病理改變　　2——臨床表現：肝功能損害（5：全、消、血、黃、泌）　　門靜脈壓力增高（3：脾、水、側）　　9——并發症：上消化道出血（最常見）、肝性腦病（最嚴重、死因）、感染、原發性肝癌、水電解質紊亂、肝腎綜合征（三低一高）、肝肺綜合征、門靜脈系統血栓、膽石症　　　五、輔助檢查　　1.肝功能：代償期：輕度異常；失代償期——　　①血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置；　　②凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度下降；　　③血清膽紅素增高，轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）升高；　　④低鈉、低鉀；膽固醇下降，血氨升高；尿素氮、肌酐升高；　　⑤肝髒纖維組織增生——血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）、透明質酸、闆層素濃度明顯增高。

　　2.B超：門靜脈和脾靜脈直徑增寬；有腹水時可見液性暗區。　　3.肝穿刺活組織檢查：假小葉形成——确診。　　4.病原學檢查：肝炎病毒标記物。　　5.CT：肝髒各葉比例失常，密度降低，呈結節樣改變，肝裂增寬、脾大、腹水。　　6.上消化道X線：食管靜脈曲張——蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；胃底靜脈曲張——菊花樣充盈缺損。　　

　　7.内鏡：可觀察到靜脈曲張及其部位和程度，并可見胃黏膜改變——如蛇皮征或馬賽克征。 　　

　　8.腹腔鏡檢查：可穿刺活檢。　　9.血常規：　　貧血；脾亢時——白細胞和血小闆減少。　　10.尿常規：膽紅素和尿膽原增加。　　11.免疫功能：　　①體液免疫：　　IgG、IgA、IgM水平增高，以IgG增高最為顯著。　　②細胞免疫：下降。　　③非特異性自身抗體：抗核抗體等。

　　12.門靜脈壓力測定　　經頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與遊離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG）——反映門靜脈壓力。　　正常＜5mmHg;＞10mmHg——門脈高壓症。　　13.腹水檢查：　　門脈高壓性腹水——SAAG≥11g/L，　　非門脈高壓性腹水——SAAG＜11g/L。　　SAAG：血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白　　（同一日所取血及腹水）

　　肝硬化及其并發症的腹水比較

　　　　六、診斷與鑒别診斷　　1.主要診斷依據　　（1）病史：病毒性肝炎、長期飲酒、血吸蟲病、遺傳等。　　（2）臨床表現：肝功能損害 門脈高壓症。　　（3）影像學：肝髒質地硬，表面結節感，脾大，腹水。　　（4）實驗室：白/球倒置，凝血功能障礙。　　（5）确診：肝活檢——假小葉形成。

　　2.鑒别診斷——

　　七、治療　　1.一般治療　　①失代償期卧床休息；　　②飲食：　　A.避免煙酒和粗糙食物；　　B.鹽——有腹水時應選用少鹽或無鹽飲食；　　C.蛋白質——在有肝功能嚴重損害或出現肝性腦病或其前兆時，應禁食或限制蛋白質；　　D.消化酶——輔助消化；補充腸内營養劑。　　③支持治療：　　A.靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量；　　B.維生素C、胰島素、氯化鉀。　　C.病情較重者可靜脈補充白蛋白、新鮮血漿。　　④保肝藥——适當選擇，以少用藥、用必要的藥為原則。　　如：多烯磷脂酰膽脂、S-腺苷甲硫氨酸。　　（并無詢證醫學證據證明：過多應用會加重肝髒負擔）　　2.去除或減輕病因：　　抗肝炎病毒，及針對其他病因治療。

　　3.腹水的治療——重點！　　（1）限制鈉、水的攝入：　　鈉鹽攝入量：氯化鈉攝入量<2g/d。　　進水量：1000ml/d，大量腹水或明顯低鈉血症者應＜500ml/d。　　（2）利尿劑：　　潴鉀利尿劑（螺内酯） 排鈉利尿劑（呋塞米）　　協同作用，減少電解質紊亂（低鉀）。　　肝硬化腹水治療　　為什麼要加用螺内酯？　　

　　螺内酯：速尿=100mg：40mg。　　開始量：螺内酯100mg/天，呋塞米40mg/天。　　效果不明顯，可逐漸加量。　　禁止——利尿劑量過大、利尿速度過快！　　以每天減輕體重不超過0.5Kg為宜——以免誘發肝性腦病、肝腎綜合征。

　　（3）提高血漿膠體滲透壓　　定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。　　

　　（4）頑固性腹水　　①放腹水＋輸白蛋白；　　②腹水濃縮回輸：清除潴留的鈉和水分、提高血漿蛋白濃度、增加有效循環血量、改善腎血循環。　　禁忌證——感染性腹水。　　③頸靜脈肝内門體分流術（TIPS）　　——食管靜脈曲張破裂大出血和難治性腹水。　　② 移植

　　【頸靜脈肝内門體分流術（TIPS）　　——食管靜脈曲張破裂大出血和難治性腹水】　　

　　4.并發症的治療　　（1）上消化道出血　　①積極搶救——禁食、靜卧、加強監護、迅速補充有效血容量（靜脈輸液、輸血）。　　②藥物——血管加壓素、生長抑素。　　【生長抑素為什麼可以用于門靜脈高壓？】　　可以顯著減少内髒血流，降低門靜脈壓力，降低側枝循環的血流和壓力，減少肝髒血流量。　　

　　③氣囊壓迫——适用于藥物不能控制出血時，作為暫時性止血手段可以為準備其他更有效的治療措施赢得時間。　　

　　④内鏡治療——　　目前已經成為治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。　　經藥物治療（必要時加氣囊壓迫）大出血基本控制，患者基本情況穩定，可在進行急診内鏡檢查同時進行治療，包括結紮術和曲張靜脈注射硬化治療。　　

　　⑤頸靜脈肝内門靜脈分流術（TIPS）　　

　　⑥急診外科手術止血　　——并發症多、死亡率高，應盡量避免。

　　（2）自發性腹膜炎：　　強調早期、足量和聯合應用抗菌藥（主要針對G-杆菌兼顧G 球菌），用藥時間＞2周。　　（3）肝腎綜合征：無有效治療，重在預防。　　TIPS——減少緩進型向急進型的轉化。　　肝移植——長期存活的唯一方法。　　迅速控制上消化道出血、感染等誘發因素；控制輸液量、糾正水電解質失衡；補充白蛋白或腹水回輸，以提高有效循環血量；利尿劑；血管活性藥物如八肽加壓素、多巴胺——改善腎血流量。　　（4）肝肺綜合征：　　輕型及早期患者——吸氧和高壓氧艙。　　重症——肝移植，可逆轉肺部表現。　　（5）門靜脈血栓形成：　　①肝素抗凝——可形成再通。需維持至少半年。　　②早期發現的患者——腸系膜上動脈插管用于尿激酶溶栓。　　③血栓時間長并已經機化者——TIPS。　　（6）肝性腦病、肝癌：見後。

　　5.門靜脈高壓症的手術治療：　　分流術、斷流術、脾切除術。　　6.肝移植：晚期治療。适用于：　　A.難以逆轉的腹水；　　B.并發症——門脈高壓症，并出現上消化道出血；進行性加重的肝性腦病；肝癌；肝腎綜合征；　　C.嚴重的肝功能損害（Child分級C級）。