喬彤 教授

上海交通大學附屬兒童醫院

主任醫師，眼科學博士

國家兒童眼保健學組委員

上海醫學會眼科分會斜視組副組長

人民日報全國近視防控專家組委員

一、患者進行多次斜視手術的原因？

多次的斜視手術分不同的情況，例如斜視手術二次手術的概率在5-10%，有些病人是必須二次手術。例如說他是個複雜性，可能他同時伴有垂直，或者伴有水平的斜視，他這種垂直斜視和水平斜視在我們是不可控的情況下，可能優先解決不定量那部分手術，再解決定量那部分的手術。作為年資比較輕的醫生可能要很謹慎地選擇，如果是手術經驗比較豐富的醫生就會根據自己多年的經驗，有時候會把複雜的合并成一次性來做手術，但切記不要急功近利，我們希望一切遵循科學、有效，對患兒最好的一種情況來選擇手術的時機與次數。

二、斜視治療有哪些方法？

斜視治療方法可分為保守治療和手術治療。保守治療有屈光的矯正，例如有中高度遠視的内斜視，這時候需要戴鏡矯正，輕度的外隐斜，如有近視，我就給他足矯。有一部分微小角度的内外斜視，在家長不願意手術的情況下，我們可以用三棱鏡解決，現在壓貼三棱鏡的度數也能壓得比較高一點，在15度或20個三棱鏡之内的都可以用壓貼三棱鏡治療，有一部分可以使用肉毒素治療。以上大部分是保守治療，但我認為大部分斜視都要通過手術治療。在中國來講，我們在顯微鏡下的斜視手術也是開展得如火如荼，而且小朋友恢複的時間也越來越短。我們現在一條肌肉大概就一分半到三分鐘來解決這個問題，所以家長也不用特别擔心。

三、斜視術後有哪些訓練方法？

以前我并不是很注重術後的訓練，但是經過十幾年的斜視手術下來，我現在認為斜視術後的視覺訓練相當重要，尤其是先天性的内斜視。先天性内斜視的手術患者，如果你長期不對他進行随訪，或者說進行視覺功能訓練的時候，他受抑制的那個眼睛會飄到外面去，這是做斜視大夫最頭疼的一個問題。我們現在對1歲半到2歲之後做的一個先天性内斜視手術，術後就開始做各種他能接受的訓練，因而先天性内斜視的正位率比以前大幅度的提高，二次手術的概率也在下降。所以這個對内斜視，無論是術前術後的訓練也相當重要，但也存在治療上的瓶頸，因為先天性内斜視手術都是2歲之内的小朋友在做，他能接受到的視覺訓練的方式是極少，而且孩子也比較不配合，這也給我們帶來了非常多的困難，也是我們遇到的一些挑戰，也要争取做到突破這些難關。

對于間歇性的外斜視，我認為術前最好不要對他進行過度的視覺訓練幹預，這樣會影響到我們手術治療的選擇或預後。間歇性的外斜視術後三個月，我是讓他自然地恢複一些功能，如果三個月進行複查發現他的功能還沒有恢複，我也會及時進行幹預。絕大部分的患者，進行一段時間調整，都可以恢複正常的視覺狀态。對于麻痹性、歪頭來講，實際上他們出現了代償頭位，他們出現視覺功能的丢失相對來說少一些。但如果有的話，我們也給他進行幹預。

四、分享一個近期斜視患者的治療方案

我每天都在做非常多且複雜的手術，近期做了一個顱縫早閉Crouzon，大外V征的手術。患者情況是水平的大概是40個圓周度，往上看是60個圓周度，往下看是30個圓周度。他是個大V征，雙眼在鼻上方亢進特别厲害，我們在手術中發現他有雙眼下直肌的缺如，又出現雙眼外直肌的肌腹與眼球的整個粘黏，這時候我們在手術台中就迅速調整到把整個下斜肌補到缺失的下直肌位置，這樣直接突破了我們往常所說的轉位、後退。我們想借助一下它的力量，雙眼的下斜肌轉位到下直肌的位置。對于外直肌我們當時就加大手術量，我們不僅把他所有肌腹粘黏在鞏膜上的全部分離幹淨後，我們加大10~15個三棱鏡的手術量，這時候我們術後的效果相對比較好一些。可能術後還存在10個三棱鏡的外斜，但我們希望這個分離好的外直肌的功能逐漸恢複到正常狀态後，後續再對他進行視功能的訓練，希望達到一個完美的視覺效果和視功能的恢複。

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