胸痛是臨床非常常見的症狀，病因複雜多樣、涉及多個器官和系統的疾病，但與胸痛相關的最危險的四大高危疾病包括：1、急性心肌梗死、2主動脈夾層、3肺栓塞、4氣胸。其中以急性心肌梗死最為常見。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發生率不高，但臨床上特别容易漏診及誤診。今天我們一起來學習一下主動脈夾層

一、什麼是主動脈？

主動脈是人體血液循環中，最大最粗的動脈，是與心髒直接相連的動脈，是全身動脈系統的主幹，主動脈把從心髒泵出的血壓輸送到從主動脈分出去的全身其他各個中小動脈，根據行程，主動脈可分為三部:(升主動脈)、主動脈弓和降主動脈。

(1)升主動脈：起源于左心室的主動脈口，并向上延伸，然後形成主動脈弓。從升主動脈的的根部發出兩個小分支，分别為：左、右冠狀動脈，就是給心髒自身提供血液的動脈。

(2)主動脈弓：升主動脈向上延伸至胸骨柄的後方，然後呈弓狀彎向左後方，再向下延伸、就形成了降主動脈，這個呈弓狀的部分即是主動脈弓，從主動脈弓凸向上的一側發出3個大的分支，自右向左依此為頭臂幹(無名動脈)、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。頭臂幹向右上方斜行，到右胸鎖關節後方分為右頸總動脈和右鎖骨下動脈。

(3)降主動脈：上接主動脈弓，也就是主動脈弓彎曲向下以後，就移行為降主動脈了，降主動脈為主動脈最長的一段，，沿胸椎前面下降穿過膈肌進入腹腔在膈肌以上胸腔的這段，又稱為胸主動脈，然後繼續沿腰椎前面下降，到第4腰椎體處分為左、右髂總動脈。膈肌下面的這一段，在腹腔的部分稱為腹主動脈。二、主動脈夾層介紹

1、主動脈的結構：主動脈是由内膜、中層彈力層和外膜三層構成，正常情況下這三層是緊密貼合在一起的。2、主動脈夾層：是指主動脈内膜在各種原因作用下發生撕裂，主動脈腔内的血液從主動脈内膜撕裂處進入主動脈壁，使主動脈壁的中層與外膜剝離、撕裂，沿主動脈長軸方向形成假腔，血液進入假腔，并擠壓真腔，形成主動脈壁的真假兩腔分離狀态；主動脈夾層的撕裂是發生于主動脈中層的肌層，形成的假腔可經外膜破裂，也可在主動脈的任何部位再進入主動脈真腔。主動脈夾層形成的假腔擠壓真正的血管腔，使主動脈的供血發生障礙，而且常常引起主動脈瓣關閉不全。如果主動脈破裂，大量血液通常進入心包腔或左側胸膜腔，可迅速導緻死亡。 國内外研究發現此病的多發年齡段為40～ 70歲，在10～ 12月發病較多。由于該病起病急，表現各異 ，變化迅速 ， 容易誤診、漏診，治療不及時者 2d内死亡率可達 50％以上，65%～70%的患者在急性期死于心髒壓塞、心律失常等，主動脈夾層病情兇險，預後極差，因此早期診斷和治療非常重要。主動脈夾層的假腔，通常從撕裂口向遠端伸展，較少向近端延伸。主動脈夾層撕裂可起于主動脈的任何部位，但最常見的部位是在升主動脈近端，離主動脈瓣5cm内，以及降主動脈胸段，左鎖骨下動脈開口處下方。

三、 主動脈夾層的病因

随着高血壓和動脈 粥樣硬化的增多， 以及CT和 MRI的普及,主動脈夾層的診斷率越來越高，主動脈夾層是由高血壓、動脈粥樣硬化所緻者占70%～80%，高血壓可使動脈壁長期處于應急狀态，彈力纖維常發生囊性變性或壞死，導緻夾層形成，其他原因有結締組織病、先天性心血管病、嚴重外傷等。

四、主動脈夾層的臨床表現

1） 疼痛 大多數患者突發胸背部疼痛。患者疼痛劇烈常難以忍受，起病後即達高峰，呈刀割或撕裂樣，止痛藥沒有效果，少數起病緩慢者疼痛可不顯著。

2） 高血壓 大部分患者可伴有高血壓。患者因劇烈疼痛而呈休克貌，表現為焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加快，但血壓常不低甚至增高。患者出現突發性胸痛且伴有與血壓不符的休克貌，一定要警惕主動脈夾層的可能

3） 心血管症狀 主動脈夾層累及主動脈瓣時，常常發生主動脈瓣關閉不全，可突然在主動脈瓣區出現舒張期吹風樣雜音，脈壓差增大，急性主動脈瓣反流可引起心力衰竭。

4） 髒器和肢體缺血表現 主動脈夾層形成的假腔常常擠壓真腔或者内膜撕裂處的裂片堵塞了分支動脈的入口，影響内髒動脈、肢體動脈及脊髓供血時可出現相應髒器和組織的缺血表現，如兩側的血壓差值過大，一側的脈搏減弱或消失，這一側的血壓較對側明顯降低或測不到，還比如腎髒缺血、下肢缺血或截癱等等。

五、 主動脈夾層的診斷

主動脈夾層患者，臨床症狀複雜，表現各異，除心血管表現外 ，可有消化 、呼吸、神經、骨骼與泌尿等多系統表現，因此很容易誤診和漏診；比如因急腹症、 胃腸道疾病、肺部疾病或腰腿疼、肩周痛在其他科室就診的不在少數 。雖然急性胸痛最常見的是急性心肌梗死，但是對不明原因的突發胸、腹部劇痛者，尤其是有高血壓病史，40歲以上患者，在動态察心電圖是否伴有異常Q波、ST弓背擡高等特征性心電圖變化及心肌酶譜、肌鈣蛋白是否異常的同時，也一定要排除主動脈夾層的可能。對于突發劇烈胸痛的患者，伴高血壓、突發主動脈瓣關閉不全、兩側脈搏不等，或一側脈搏顯著減弱或摸不到；兩側血壓相差過大，一側顯著血壓降低或測不到，或者發現能觸及搏動性的腫塊，或者出現貌似休克，但血壓卻不低甚至升高的患者，都應高度懷疑主動脈夾層。尤其需要注意三個不相稱的表現 ：劇烈的胸痛，而心電圖基本正常，沒有特異性的改變；劇烈的疼痛症狀，但卻一時發現不了明顯異常的體征；出現面色蒼白、虛弱 、出冷汗等休克貌，但血壓卻正常或升高；超聲心動圖、CT、磁共振(MRI)等檢查對主動脈夾層分離的診斷有很大幫助，對拟行手術治療者可考慮行主動脈造影。1 、心電圖 ：動态觀察心電圖，無特異性改變；當主動脈夾層累及冠狀動脈時，可出現心肌急性缺血甚至急性心肌梗死改變。2、 超聲心動圖 對診斷升主動脈夾層具有較高價值，且能發現心包積血、主動脈瓣關閉不全和胸腔積血。3、C T檢查 通過增強掃描可顯示真、假腔和其大小，并能發現受累及的内髒動脈範圍和位置，同時還可了解假腔内血栓情況。4. 磁共振(MRI) 是檢查主動脈夾層分離最為清楚的影像方法，被認為是診斷主動脈夾層的“金标準”。 5、肌鈣蛋白、血澱粉酶的檢測：通過肌鈣蛋白和澱粉酶的檢測和複查可以明确有無急性心肌梗塞和急性胰腺炎；

六、 主動脈夾層的治療

對任何可疑或診斷為本病患者，應立即住重症監護室(ICU)治療。主動脈夾層的治療可分為非手術治療及手術治療。

1 鎮痛治療： 疼痛嚴重者可給予嗎啡類藥物止痛，并鎮靜、制動，密切注意患者神經系統、肢體脈搏、心音等變化，監測生命體征、心電圖、尿量等，采用鼻導管吸氧，避免輸入過多液體而升高血壓及引起肺水腫等并發症。

2） 控制血壓和降低心率以防止主動脈夾層病變的擴展： 聯合應用β受體阻斷劑和血管擴張劑，以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力，減低左室收縮率，将血壓穩定在100～120／60～ 80nnHg、心率控制在60～80次/min，以防止主動脈夾層繼續分離、撕裂； 3） 通氣、補充血容量： 嚴重血流動力學不穩定的患者應立刻插管通氣，并補充血容量。

手術治療 外科手術切除内膜撕裂口，防止夾層破裂所緻大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞區域血流。依據主動脈增強 CT顯示撕裂入口的部位決定是否手術以及手術的方式。

主動脈撕裂的破口位于升主動脈，需要急診外科手術，為防止這類急性主動脈夾層破裂或惡化，應盡早手術治療，慢性期患者也需手術治療。根據病變不同，而采用升主動脈置換、Bentall手術、Sun式手術等不同的手術方式。

主動脈撕裂的破口，位于降主動脈，病變局限于降主動脈、腹主動脈或髂動脈，不累及升主動脈和主動脈弓，可先行内科治療，再行開放手術或腔内治療。随着血管腔内技術及支架材料的不斷發展，病變局限于腹主動脈或髂動脈的主動脈夾層更多地使用内膜支架隔絕，其優點為創傷小、出血少、恢複快，病死率低，尤其适用于高齡及全身情況差無法耐受傳統手術者，已成為病變局限于腹主動脈或髂動脈的主動脈夾層的标準治療術式，也适用于部分累及主動脈弓或内髒動脈的主動脈夾層的患者，與傳統開放手術相比該法降低了圍手術期并發症發生率。