當心電圖顯示ST段擡高時，通常臨床醫師的第一反應為，患者是否患ST段擡高型心肌梗死（STEMI）。但許多其他疾病也可引發ST段擡高，并且一些疾病可能與STEMI同時存在。仔細鑒别ST-T和QRS波群的形态，有助于明确ST段擡高的原因（見圖1）。近期Cleveland Clinic Journal of Medicine上的一篇文章介紹了ST段擡高的鑒别診斷。

ST段的測量

通常ST段的測量是從ST段與QRS波交界的J點開始，以TP段和PR段為基線。但有人認為ST段應在J點後40~80 ms處。此時，所有心肌纖維膜電位達到同一水平，形成等電位ST段。

ST段擡高型心肌梗死

需緊急再灌注治療的STEMI的診斷，要求2個相鄰導聯ST段擡高至少大于1 mm（标準1.0 mV=10mm）：

·所有标準導聯（除外V2和V3導聯）ST段擡高1 mm。

·對于40歲以下男性，V2和V3導聯ST段擡高2.5 mm；對于年齡≥40歲男性，V2和V3導聯ST段擡高2 mm；對于年齡≥40歲女性，V2和V3導聯ST段擡高1.5 mm。

·胸導聯V7~V9 ST段擡高0.5 mm；胸導聯ST段擡高幅度較小，因為該區域導聯電極位置距離心髒較遠。

若ST段擡高幅度小于上述切點，則為正常表現；任何ST段擡高或壓低（≥0.5 mm）均可能為異常表現，需要進一步評估有無缺血，尤其是有臨床表現且心電圖提示缺血型ST段改變或伴其他缺血表現，如T波異常、異常Q波或對應導聯ST段改變。

若ST段擡高幅度大于上述切點，并不一定提示STEMI。對胸部疼痛、心電圖顯示ST段擡高的患者進行分析發現，僅有15%的患者被診斷為STEMI。除外評估ST段擡高幅度，密切觀察ST段的形态及相關的特征也很重要（見圖1）。

圖1.ST段擡高的類型

STEMI的其他特征

對于STEMI，典型的心電圖表現為，ST段呈弓背向上型擡高伴寬T波，但高達40%前壁STEMI患者的ST段呈凹面向上型擡高，特别是在早期階段。ST段呈非凹面向上型擡高對診斷前壁STEMI具有高度特異性，但敏感性較差。

STEMI的4個其他特征如下（見圖2）：

·T波異常（寬大或倒置T波）

·Q波

·對應導聯ST 段壓低。對應導聯ST 段壓低可見于所有下壁STEMI和70%的前壁STEMI。類似心包炎的彌漫性ST段擡高可見于冠狀動脈左前降支阻塞引起的心尖部和下壁心肌梗死（MI）。

·至少一個導聯出現ST段或T波振幅等于或大于QRS波群振幅，這是STEMI的典型特征。早期STEMI的心電圖以出現矮小R波為典型表現。ST段向上凸起，凸起的ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。擡高的ST段與其後T的升支相融合，因此難以辨認單獨T波，此類ST段擡高稱為墓碑形（tombstoning）ST段擡高。墓碑形ST段擡高最常見于前壁梗死，常提示廣泛心肌損傷，預後較差。

需要注意的是，ST段擡高并非意味着急性STEMI，也可能提示陳舊性STEMI伴長期心肌功能障礙（心肌運動障礙或心肌膜動脈瘤）。陳舊性STEMI的心電圖可出現持續性ST段擡高伴Q波、T波倒置或直立但不寬大。對于心肌運動障礙型心肌梗死，超聲心動圖可顯示心肌變薄、有瘢痕，可能為心肌動脈瘤；而對于急性STEMI，心肌不會變薄或出現瘢痕。若患者未報告有MI史，T波寬大（>75% QRS波群）或患者出現不典型持續性心絞痛，則推測可能為STEMI。

早期複極綜合征

早期複極綜合征為一種正常的心電圖變異表現，主要表現為ST段擡高（J點測得ST段擡高≥1 mm），臨床上無症狀。該現象在40歲以下人群和中年人群中常見。

早期複極綜合征的心電圖表現如下：① 前導聯（V1~V3）出現ST段擡高；② 側導聯（V4~V6、 I、aVL）或下導聯ST段擡高。V1~V3導聯ST段擡高≥1 mm可見于60%~90%年齡≤45歲以下男性，可見于20%~40%年齡＞45歲以上男性，可見于10%任何年齡段女性。

側導聯和下導聯出現早期複極也常見，其在30~40歲人群中的發生率為15%，在40~65歲人群中的發生率為5%~10%。男性發生率高2~4倍，非裔美國人發生率高3倍。該現象在25歲以下運動員中的發生率為30%~40%。

早期複極綜合征與心包炎的ST段擡高表現非常相似，具有如下特征（見圖3）：

·ST段呈凹面向上型擡高，以J點為分界點，可能有凹口（見圖1）。

·ST段擡高通常不超過3 mm。

·ST段擡高可能局限于前導聯，有時也可擴展至側導聯或下導聯。早期複極極少局限于肢導聯，有時可擴展至心前區導聯。50%的患者可見aVR導聯ST段壓低。

·心前區導聯T波通常寬大，高度可能超過10 mm，這可見于1/3的患者。與STEMI心電圖顯示T波寬大相比，對于早期複極綜合征，通常情況下，T波不寬大，小于QRS波群。T波寬大有助于鑒别早期複極綜合征與心包炎。高達10%的年輕黑人男性的心電圖可出現V3~V5導聯T波倒置，偶爾也可出現V1和V2導聯T波倒置，類似于心肌梗死。

·心前區導聯QRS波群呈高電壓，QRS波群振幅增高，時限縮短。

早期複極可能為間斷性的，與迷走神經張力增高、交感神經張力下降有關。早期複極通常為良性的，V1~V3導聯之外的其他導聯出現早期複極，與猝死發生風險增加相關，尤其是ST段擡高為水平-下斜型、而非上斜型時，以及下導聯出現早期複極、ST段擡高≥2 mm和有凹口時。

心包炎

對于心包炎，ST段呈凹面向上型擡高，波及導聯廣泛，aVR和V1導聯（64%）可出現ST段壓低。ST段擡高很少超過4~5 mm（見圖4）。因為心外膜下心肌損傷為彌漫性的，心電圖的額面電軸為45°。Ⅱ、V5和V6導聯ST段擡高幅度最大，Ⅲ和aVL導聯ST段擡高幅度較小，偶爾可出現ST段壓低。

Ⅱ、aVF、V4 ~V6導聯出現PR段壓低>1 mm，提示心外膜下損傷。Ⅱ、aVF、V4 ~V6導聯出現PR段壓低可能導緻aVR和V1導聯出現PR段擡高。PR段改變通常與ST段改變同時發生，也可能發生于ST段擡高前。PR段壓低為心包炎的典型表現，但也可見于早期複極，但心包炎的PR段壓低表現不明顯（<0.8 mm），PR段壓低可能提示心房早期複極、心肌梗死伴心房損傷。

與STEMI不同，心包炎的心電圖表現通常在ST段擡高減退之前不出現T波倒置。事實上，在ST段完全恢複至基線水平時，高達40%的患者可出現T波有凹口或T 波正負雙向。若同時出現ST段擡高和T波倒置，可能提示心包炎。在STEMI中，T波倒置幅度較淺，校正QT間期可能正常。

鑒别心包炎與早期複極（而非STEMI）的三個标準如下：

·PR段壓低> 1 mm

·V1導聯出現ST段壓低

·V6、V5、V4或Ⅰ導聯ST段高度與T波高度比值至少為25%。該特征可用于區分心包炎與早期複極，并且敏感性和特異性均較高。對于心包炎，T波正常或壓低，因此ST-T比值較高；而對于早期複極，T波較高， ST-T比值小于25%。

廣泛ST段擡高可見于心包炎和早期複極。若ST段擡高局限于前導聯，則早期複極的可能性大于心包炎。

左束支傳導阻滞

左心室肥大

預激綜合征

高鉀血症

ST段擡高的其他原因

Tako-Tsubo心肌病：Tako-Tsubo心肌病的心電圖特征與心尖部STEMI相似，ST段擡高可出現在下導聯，但不僅局限于此。對于心尖部STEMI，對應ST段壓低罕見。在24~48 h内，心電圖表現可從ST段擡高發展至T波倒置和QT間期延長，還可出現短暫Q波。

心肌炎：心肌炎的心電圖特征如下：類似心包炎或典型STEMI伴某導聯出現Q波。

心房撲動波：心房撲動（房室傳導比例為2:1）可導緻ST段異常，其心電圖特征類似于心肌損傷。心房撲動波類似于ST段擡高或ST段壓低（見圖8）。

巨大肺栓塞：心電圖前導聯或下導聯或二者可出現T波倒置，提示肺源性心髒病。前導聯或下導聯出現ST段擡高不常見。事實上，前壁和下壁缺血通常提示肺栓塞。

Brugada綜合征：以V1~V3至少2導聯出現ST段擡高為特征性表現，類似于右束支傳導阻滞和假右束支傳導阻滞（pseudoright bundle branch block）的心電圖特征。對于假右束支傳導阻滞，前導聯出現rSR型QRS波形，但側導聯QRS波形正常。Brugada綜合征可導緻猝死，心電圖典型特征為，ST段呈弓背向下型擡高≥2 mm，伴T波倒置（見圖13）。Brugada綜合征可為一過性的，可由發熱、可卡因或1類抗心律失常藥引起。

對于高鉀血症、Brugada綜合征和肺栓塞，其典型心電圖特征為ST段呈下斜型擡高（見圖11和13），而STEMI的典型心電圖特征為上弧型ST段擡高。

小結

若出現ST段擡高，需要考慮STEMI、早期複極綜合征、心包炎、左心室肥大、左束支傳導阻滞、預激綜合征和高鉀血症。STEMI的心電圖特征為，① ST段呈弓背向上型擡高伴寬T波；② T波異常（寬大或倒置）；③ Q波；④ ST段擡高或T波等于或超過QRS波群；⑤對應導聯ST 段壓低。早期複極綜合征的特征包括J點凹陷和ST短擡高不超過2 mm。心包炎的特征包括PR段壓低>1 mm，ST段擡高<5 mm。左心室肥大、左束支傳導阻滞和預激綜合征的心電圖特征為：ST段和T波方向與QRS波群方向相反；ST段擡高小于25%的QRS波群高度（左心室肥大，ST段擡高<2.5 mm）。預激綜合征的心電圖特征為，δ波、PR間期短和假Q波。高鉀血症的特征包括T波高尖、基底狹窄，ST段擡高明顯。