*僅供醫學專業人士閱讀參考

影像科醫師應該認識其表現并指導臨床診療。

前言

免疫治療遍地開花，為癌症患者帶來了更多希望，但免疫治療藥物特殊的作用機制也為臨床管理帶來了更大的挑戰。

免疫治療相關的肺部不良事件較為罕見，但有可能會導緻嚴重的後果。由于臨床症狀和影像學表現通常不具有特異性，與其他的肺部疾病相似，因此免疫治療相關肺炎的患者可能無法得到及時的診斷和治療。

由此，免疫治療患者的影像學評估對于及時檢出和正确管理免疫治療相關肺炎具有重要意義。這一不良事件在影像學上可以呈現為肺炎樣和結節病樣表現，但臨床中患者的表現往往變化多端，還會随着時間的推移而不斷演變，患者本身的慢性阻塞性肺病、腫瘤進展、肺纖維化等疾病基礎更讓肺部不良事件的鑒别困難重重。

特稿發表在J Thorac Oncol雜志

因此，最近發表在J Thorac Oncol上的特稿就以9個經典的病例介紹了這一不良事件的8種可能的影像學表現，包括機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）、急性間質性肺炎/彌漫性肺泡損傷（acute interstitial pneumonitis/diffuse alveolar damage，AIP/DAD）、細支氣管炎（bronchiolitis）、肺結節或腫塊樣病變（pulmonary nodules or mass-like lesions）、結節病樣表現（sarcoidosis like）以及無法分類的表現（unclassifiable pattern）。同時，特稿還為大家提供了這8種影像學表現的鑒别診斷思路。

▌ Case 1

男，65歲，伴骨、肺轉移的腎細胞癌患者。患者自2016年9月起接受納武利尤單抗治療，2016年12月接受了椎體轉移瘤放療。因為呼吸困難接受了胸部CT檢查，發現免疫治療相關性肺炎（A、C）；但胸片為陰性（B）。

Case 1 胸部CT、胸部X線平片、胸部CT

Learning Point：

接受過或正在接受免疫治療的患者出現任何新的呼吸系統症狀應該接受影像學檢查，由于多達25%的患者胸片為陰性，因此應該首選高分辨率CT。

▌ Case 2

女，64歲，轉移性黑色素瘤患者。患者在2017年6月至2017年9月接受了聯合免疫治療，随後接受了納武利尤單抗維持治療。患者曾在2017年9月被診斷為鼻病毒性細支氣管炎（A）；PET/CT再分期時偶然發現免疫治療相關性肺炎（B），FDG攝取輕度增高，呈無法分類的表現；自由呼吸采集的CT圖像由于呼吸僞影難以确定病竈特點（C）；高分辨率CT證實了磨玻璃病竈（D）。

Case 2-1 胸部CT、胸部PET/CT、胸部CT、高分辨率CT

患者在鼻病毒性細支氣管炎期間，胸部CT發現右肺上葉廣泛的小葉中心型微結節，出現樹芽征伴有支氣管壁增厚和支氣管擴張（A）。

Case 2-2 胸部CT

Learning Point：

免疫治療相關性肺炎和其他炎症一樣FDG攝取增高，甚至可以在症狀出現之前就檢測到，但自後呼吸采集的CT圖像由于呼吸僞影、切片厚度和視野較大等因素，也有可能出現磨玻璃結節，讓免疫治療相關性肺炎識别困難。

因此，如果新出現的病竈不太可能是轉移時，可以在支氣管肺泡灌洗檢查之前，先做高分辨率CT以更好地評估病竈。

▌ Case 3

男，75歲，肝細胞癌患者，曾接受化療栓塞和射頻消融治療。患者在2017年8月至2017年10月期間接受了4個周期的納武利尤單抗治療，但由于疾病進展而暫停。3個月後，患者出現呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛。CT發現胸膜下磨玻璃結節，支氣管肺泡灌洗後發現以淋巴細胞為主，排除肺部感染（A）；随後病竈演變為支氣管血管周圍和胸膜下條索樣實變（B）。最終診斷為表現為機化性肺炎的免疫治療相關性肺炎。

Case 3 胸部CT、胸部CT

Learning Point：

免疫治療相關性肺炎最為常見的表現是機化性肺炎。

▌ Case 4

男，80歲，伴肺、肝轉移的腮腺癌患者。2017年6月，患者在接受帕博利珠單抗治療期間并發銅綠假單胞菌肺炎。胸部CT顯示急性間質性肺炎/彌漫性肺泡損傷表現（A-C）；在抗生素和激素治療下初步恢複後，2017年7月患者因呼吸衰竭插管住院，胸部CT顯示病竈表現變化并出現胸腔積液（D-F）。支氣管肺泡灌洗細胞學顯示中性粒細胞性炎症，未發現病原體。患者随後接受大劑量激素治療，并中斷了免疫治療。

Case 4 均為胸部CT

Learning Point：

表現為急性間質性肺炎/彌漫性肺泡損傷的免疫治療相關性肺炎很少見，但這一表現反映了疾病惡化，往往出現在臨床情況最嚴重的病例之中。

▌ Case 5

男，63歲，伴肺、腎、腎上腺、骨轉移的肺癌患者，其免疫治療相關性肺炎呈結節樣表現。患者在2015年7月至 2015年9月期間接受了聯合免疫治療，随後接受了武利尤單抗維持治療。2016年1月胸部CT未發現結節（A）；2016年4月胸部CT新發肺結節（B）；2016年6月胸部CT結節增大（C），PET/CT檢查提示輕度FDG攝取，提示惡性腫瘤（D）。患者接受了手術，但病理檢查未發現腫瘤細胞，而是發現了慢性淋巴細胞炎症。之後，患者繼續接受免疫治療。

Case 5 胸部CT、PET/CT

Learning Point：

免疫治療相關性肺炎可以表現為孤立的肺結節或腫塊樣病竈，有可能被誤診為惡性腫瘤。

▌ Case 6

女，50歲，轉移性宮頸癌患者。患者免疫治療前全身骨掃描發現全身多發FDG明顯攝取病竈（A）；免疫治療後病竈均消失（B），提示療效良好。然而，縱隔和肺門淋巴結出現了新的FDG攝取病竈（C），胸部CT發現葉間裂微結節（D）。患者接受了環磷酰胺治療，随後的PET/CT檢查發現縱隔和肺門淋巴結縮小，但出現了骨轉移、上縱隔淋巴結轉移和盆腔轉移。

Case 6 全身骨掃描、PET/CT、胸部CT、全身骨掃描

Learning Point：

結節病樣表現的免疫治療相關性肺炎通常表現為對稱性肺門和縱隔淋巴結腫大，常伴有兩肺沿淋巴分布的微結節，包括支氣管血管周圍和葉間裂，病竈在PET/CT表現為FDG攝取。

▌ Case 7

男，59歲，伴腦、肺、小腸、骨、淋巴結轉移的黑色素瘤患者。2014年6月，患者接受了右肺下葉轉移竈切除術，随後接受了放療。PET/CT檢查中偶然發現之前放療區域出現免疫治療相關性肺炎（A-B）。2014年12月起，患者接受聯合免疫治療。2015年2月PET/CT檢查再分期時發現放療區域出現FDG攝取增高病竈（C），但患者并未出現相關症狀；1個月後，患者因發熱和呼吸困難入院，胸部CT發現右肺下葉病竈（D-E）。支氣管肺泡灌洗檢查以淋巴細胞為主，沒有發現病原體或腫瘤細胞。患者中斷了免疫治療，接受了激素治療。2015年8月，PET/CT檢查顯示肺部病竈吸收，殘餘實變符合纖維化表現（F）。在激素治療期間，患者出現了腎上腺功能衰竭和機會性帶狀疱疹感染。

Case 7 放療靶區、PET/CT、胸部CT、PET/CT

Learning Point：

肺部放療之後可能會出現放射性肺炎，甚至數年之後也能昨日重現，出現所謂“放療回憶”（radiation recall）現象。放療區域的肺組織在免疫治療的影響下可能會出現免疫治療相關性肺炎，難以與感染或腫瘤複發鑒别。

雖然影像學特征有時能提示炎症，但通常患者都需要接受支氣管肺泡灌洗檢查。

▌Case 8

女，44歲，轉移性黑色素瘤患者，在聯合免疫治療期間出現軍團菌肺炎。患者接受兩個周期治療後的PET/CT檢查顯示肺内出現攝取FDG的腫塊（B），但患者沒有相關症狀。支氣管肺泡灌洗證實了軍團菌感染。

Case 8 PET/CT

Learning Point：

免疫治療相關性肺炎的主要鑒别診斷包括感染和腫瘤進展，感染可以呈現為免疫治療相關性肺炎的表現。

▌ Case 9

女，72歲，肺腺癌患者。患者于 2010年接受了右肺上、下葉切除術，随後接受了多線化療。2013年7月，患者腫瘤進展，接受了姑息性免疫治療。免疫治療前胸部CT顯示兩肺腫瘤性病變（A）；3月後複查病竈消失（B）。2014年6月胸部CT提示左肺下葉腫瘤複發，右肺下葉可能為其他性質病竈（C），但活檢病理均為腫瘤。

Case 9 均為胸部CT

Learning Point：

免疫治療相關性肺炎的主要鑒别診斷包括感染和腫瘤進展，腫瘤進展可以呈現為免疫治療相關性肺炎的表現。

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看完了這些實際的例子之後，特稿也不忘用表格的形式為大家畫好了重點，總結了8種免疫治療相關性肺炎的影像學表現和支氣管肺泡灌洗檢查的對應關系，由于免疫治療相關性肺炎并沒有明确的診斷标準，往往需要在排除了其他可能性之後才會給出這一診斷，因此特稿也為大家總結了8種影像學表現相應的鑒别診斷要點。

表 1 免疫治療相關肺炎的影像-支氣管肺泡灌洗檢查結果對照

表 2 免疫治療相關肺炎的影像鑒别診斷

患者的影像學表現并不能給出十二萬分肯定的診斷，但對于無法接受其他支氣管肺泡灌洗等侵入性檢查的患者而言，影像學檢查仍具有重要意義。

免疫治療期間，免疫治療相關肺炎雖然較為罕見，但仍有可能會導緻臨床危急情況。

因此影像科醫師需要熟悉各種免疫治療相關肺炎的影像學表現和鑒别診斷，以指導臨床的診療。

參考文獻：

[1] Pozzessere C, Lazor R, Jumeau R, Peters S, Prior JO, Beigelman-Aubry C. Imaging Features of Pulmonary Immune-related Adverse Events. J Thorac Oncol. 2021 Jun 1:S1556-0864(21)02188-2. doi: 10.1016/j.jtho.2021.05.017.

本文首發：醫學界腫瘤頻道

本文作者：鲸魚

本文審核：于江泳 北京醫院

責任編輯：Sweet

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