結核病被稱為世界上最成功的傳染病，活躍于五千年文明中。現在我們真的戰勝了結核病嗎？它是否隻存在于偏遠地區，而衛生條件良好的大城市就相對安全？桓世彤（比爾及梅琳達·蓋茨基金會高級項目官）為我們講述結核病的曆史、現在與未來。

今天，我們從傳染病的角度來看，它是怎樣跟人類對抗，怎麼在自然的生存競争中取得成功的。

如果傳染病有了人的思維和智慧以後，它一定會同意，想要在傳染病裡成為“一哥”，下面這些标準可能是最符合的：十步殺一人，千裡不留行，事了拂衣去，深藏身與名。

我們知道最近有很多新型的傳染病在流行，特别是在西非，埃博拉病毒流行造成很大的危害，得病的人渾身出血，很快就會死亡。對人類來講，埃博拉病毒是一個很壞的傳染病。那麼對于傳染病來說，如果它有智慧，它會覺得埃博拉是什麼樣的？

如果按照我們這個傳染病的智慧來講，它在傳染病領域裡面不算厲害——雖然動靜不小，但直接被人滅了，而且引起人類對這方面的關注。

那什麼樣才是一個真正成功的傳染病？我說傳染病裡的第一名叫作肺結核。

咱們看幾個數字吧：肺結核全球每年的死亡人數是170萬，170萬什麼意思呢？就是說它在傳染病裡面每年殺死的人數是最多的。我們所熟知的艾滋病在2016年真正殺死的人也隻有100萬。把所有的疾病都算上，心血管病、腦血管病、肺癌、肝癌等等都算上，結核病也輕松地進入了前十。

第二個數字比它大一點，1000萬，每年都會有1000萬人新發結核病。我們再往後看一個數，這個數比較大，20億。全球有70億人，在這70億人裡頭有20億人的體内就有活着的結核菌，在醫學上管它叫作潛伏感染。

那麼這個數在中國是多少呢？目前我們比較肯定的是，中國最少有2億人體内有活的結核菌，也就是說我們的潛伏感染者最多是5.5億。

大家可能會說，這事有這麼重要嗎？為什麼我不知道？我拿一個最傳統的中國專家的說法就是，“這事很正常”。

為什麼說這事很正常呢？結核病不是一個新病，它跟人類共同相處已經超過了5000年。可是在跟人類相處5000年、傷害人類5000年的曆史裡面，人是什麼時候才知道有結核病這個病開始關注起來呢？200年前。

那為什麼在200年前人們開始關注這事？是因為在一個特定的人群裡面發現他們都得了一種特殊的病，這個人群就是當時的文藝圈。

大家看這幾個人可能都比較熟悉。第一個是英國詩人雪萊，他就是寫“如果冬天來了，春天還會遠嗎？”的詩人。後面的，像魯迅、林徽因、茜茜公主我們都比較熟了。

那結核病真的就在這文藝圈裡作孽嗎？實際我們知道，當一個病在一個人群裡發生的時候有兩種情況。第一種，比如說有一種病叫塵肺病，塵肺病一定是在礦工裡比較多，為什麼，因為他的工作在打礦，會吸收各種塵霾，所以會直接造成這個群體裡出現很多塵肺患者。

但是還有一種情況。就是說當一個病在社會上普遍流行的時候，你随便選任何一個組，礦工也好、文藝青年也好，都會發現這個病。結核病實際是後者。

羅伯特·科赫是結核菌的發現者，他也是諾貝爾獎的獲得者。他曾說過，結核病對人類的危害，即使是那些最可怕的傳染病，如鼠疫、霍亂也應列于其後。

羅伯特·科赫（1843-1910），1882年發現結核杆菌，1905年獲得諾貝爾醫學和生理學獎

他為什麼這麼說？因為在歐洲，他的統計數字是每七個人就有一個人會死于結核病。那為什麼歐洲人死那麼多，别的國家怎麼樣？

在十九世紀末的時候，全世界哪裡的經濟最強勁，哪裡的文明最先進？當然是工業革命之後的歐洲。所以全世界隻有這個地方開始做了統計。

那個時代的中國怎麼樣？中國沒有定量的統計數字，但是中國有一些定性的東西出來。如果大家看清末民初時候的武俠片，特别是像李小龍拍的《精武門》，電影裡都會有一個橋段，他們要打碎一個牌匾，上面四個大字：東亞病夫。很多人講“東亞病夫”主要是指當時中國的流行病——結核病。

電影《精武門》劇照

這個病可不是近代才開始出現，為什麼那麼長的曆史階段人們都不知道？為什麼這個病原隐藏得那麼深？

這世界細菌很多，憑什麼科赫發現結核菌就得了諾貝爾獎？我拿着顯微鏡看見别的菌就沒有這個獎？科赫是一個細菌學家，他最有名的是發明了細菌的理論。

他說，任何一個傳染病一定有緻病菌導緻這個病，如果人體内有這個菌，我們一定可以把它提純出來。如果我們提純出這個菌以後，把它打到其他動物體内，這個動物一定可以得出同樣的症狀來。

這後面其實還有一個鍊，是說我們把這個動物再解剖了，你還可以在動物體内發現這種細菌。這就是他完整的細菌學的理論。

他就是用這個理論證明了如果我們從淋巴結的提取物和咳嗽吐的痰裡面能培養出同一種菌，那打到兔子裡面也會得同一種病。當然那時候他沒有條件把脊柱提出來，把腦膜炎再提出來，但是後來我們都證明了，的确，這些都是由同一種菌、同一種病引起來的。

這就是結核病，這個是結核病的一個真面目。大家可以看一看，第一塊，這是在實驗室裡大家肉眼就能看到的，在一個培養基裡面。但是需要的時間很長，差不多要兩周到四周你才能看到它長出這種像一團團一簇簇細菌的菌落。

第二塊是顯微鏡下看到的結核菌。這個紅色不是它的本色，是我們在塗片的時候用染料染上去的，要不然我們看不到的。可是如果我們用顯微鏡能看到這麼多結核菌，你知道一毫升需要有多少嗎？至少有一萬條，少于一萬條的話我們沒辦法看得到。

第三個是在電鏡裡放得更大，大家看得更清楚。也就是說當它放得很大的時候，就有點像一個小木棍。你看它的長相其實也并不可怕，但是造成那麼大的危害。

現在我們知道了結核病的真兇是什麼，那麼多症狀，實際是一種病。正是因為有那麼多大家沒辦法聯想，所以我們過去4800年都不知道。

那麼，那個時候人們怎樣處理這個疾病呢？人們覺得既然你的肺部有病，那麼你呼吸新鮮的空氣，到一個風光秀美的地方曬曬太陽可以改善你的病症，可以讓你獲得治愈。所以那個時候我們就有了達沃斯，這是很著名的結核病人的療養勝地。

瑞士達沃斯

這些是病房，病房外面有床，然後躺在上面。

大家覺得你放張床躺在那兒就算曬太陽治結核了？不是。不但要躺在那兒，而且規定好先曬腳，過一個小時腳再上去，然後再到膝蓋，慢慢來。也是一套技術活。

這個方法怎麼樣呢？實際還算不錯，因為當時基本有一半以上的病人通過這種方法可以治好。這個實際上是增強你個人的免疫力，而且陽光本身有些殺菌的作用。

新鮮的空氣、良好的飲食，大家想過沒有這個方法有一個缺陷——得有錢哪。

那窮人咋辦？

現在曆史都說歐洲當時是信基督教，他們認為人有病是因為神懲罰你，是因為你自己做了惡。神懲罰你怎麼辦，那就神救你呗。所以從公元五世紀的時候，西歐那些君主多了一項活兒，他定個日子，把病人找過來，然後觸摸這些病人。

你說這個明顯治不好，那為什麼還能從公元5世紀一直到15世紀一下子一千多年大家還都那麼幹？還真成？我告訴大家，如果得了結核病的話，一般會有三種結局：

三分之一的病人基本上在一兩年内就死掉了。還有三分之一的病人會活得很長，所謂很長也不過五到十年罷了，但是它會變成一個慢性的結核病，然後身體不斷地崩潰，不斷地把結核菌排出去，造成很大的傳染源，把周圍人感染。還有三分之一可能得的病比較輕，或者自己免疫力比較好，他就能自愈了。

所以國王摸過的人，三分之一是自己好的。可他哪知道，他肯定得出去宣傳對吧：你看，上帝借助國王的手把我治愈了。那不好的呢？不好的根本不敢說嘛。

咱們剛剛講了在沒有真正的疫苗以前的事。随着科學進步，我們就進入了二十世紀，二十世紀之後我們開始有一些武器了。大家知不知道現在我們中國的小孩子一出生就要打兩個針，一出生就打，一定這個病是很嚴重的病。那是哪兩個呢？

一個是乙肝。乙肝大家都知道，中國過去是乙肝大國，很多人有乙肝。乙肝以後會得肝炎、肝硬化，甚至到最後變成肝癌。所以我們現在的小孩子都打了乙肝疫苗，出生就保護。

還有一個是卡介苗。卡介苗是幹嗎的呢？卡介苗是預防結核的，但是它的效果怎麼樣呢？我給大家講一個故事。

我做了五年醫生，接診的病人不下幾百個，沒辦法記住所有的病人，但是我還是記得一個小女孩。這個小女孩是河北的，到北京來看病，十歲出頭，得的是結核性腦膜炎。

結核性腦膜炎是很麻煩的一個病，它的顱壓會很高，怕這個孩子出現腦疝意外，所以她隻能平躺着。每周護士都把她推到無菌室，我是醫生，我就拿着一個很長的腰椎穿刺針，把她放平了，消好毒，然後把這個針從她腰椎穿進去。

穿進去以後，我要量一下她的顱壓高不高，然後留一點，我接着去做化驗，然後再把結核藥打進去。可是你知道嗎，做久了之後他的骨頭之間會産生骨刺，就會越來越難紮進去，疼痛感越來越強。

不僅如此，她治療完以後回到了病房，還是要卧床，因為怕她顱壓有變動，這個很危險。所以每天我去查房的時候就發現這個小女孩很不高興，她沒辦法高興。

我就在想我能做點什麼。我能做的事，就是給她送了一套漫畫書，是阿拉蕾。後來她爸爸跟我講，說她很喜歡看這個漫畫，而且也漸漸拿鉛筆在床上來做這個方面的素描。

她出院的時候送了我一張圖。畫的是阿拉蕾，不是下面這一張，因為說實話，已經十六七年前的事兒了，那個時候又沒有智能手機去拍照，這事就沒有留下來。

但是我說這個事的目的是什麼呢？是為了說為什麼這些小孩子會容易得結核性腦膜炎。因為小孩子對結核病根本沒有抵抗力，所以一旦得了結核以後很容易發展成腦膜炎，或者是全身播散型肺結核，很危險，死亡率差不多50%。

實際我有一個更悲慘的故事，但是我不想在這兒講，因為我自己在家裡練習的時候沒辦法控制我的感情。我想跟大家講的是，在中國現在結核還比較流行的地方，一定要把這個針打上，這是保護我們的孩子。

我再強調一遍，在中國結核病還在流行的地方，我們的小孩子打一針，出生的這一針，會幫助他在将來不容易得結核性腦膜炎或者全身播散型結核。

但是這個卡介苗，夠好，也不夠好。不夠好在哪兒呢？它的作用是提高你的免疫力，但是不會讓你不得結核病。它隻是有免疫力之後，你得結核會局限在一個地方。

除了疫苗以外，差不多在20世紀40年代到60年代，我們迎來了抗生素的蓬勃發展，大家看到這些其實都是對結核病有效的抗生素。

在那個年代以後，做結核的醫生終于不用說我偶爾治愈了，90%的都可以給你治愈，治療的時間也從過去的一年縮短到半年。當時大家都感覺到很興奮，說我們現在終于可以消滅這個疾病了。

一個流行5000年的疾病真的能那麼簡單地被我們消滅嗎？做事要知己知彼，我們知道了人類取得的進步，再看看結核病在跟人類相處的5000年過程中發展了什麼技能。

結核病有三大技能。第一個技能很簡單，叫空降。比如說我現在如果有結核病，那我要是打噴嚏、咳嗽、吐痰，就把結核菌傳播到空氣裡，别人路過吸收了之後，那就會被結核病感染。

第二個技能，潛伏。我不知道大家看沒看過一本書，叫作《自私的基因》。裡面有一個原理說得很清楚，說所有的生命體，人也好、細菌也好、植物動物也好，你的自然的使命是把你的基因傳遞下去。這一點結核菌就做得非常好。

結核菌是一種緻病菌，但是它入侵到了你的體内以後，會先做一個判斷：這小夥子身體比較強壯，免疫力比較強，還能活很長時間，那怎麼辦？它就變成一個休眠狀态，也不做任何傷害你的事。所以你的免疫系統也認為它是一個無害的小東西，它就在你的體内活下來，也不會對你造成任何傷害。

但是當你的年紀大了，體力變差了，甚至說得了糖尿病，有些得了艾滋病，免疫功能下降的時候，它就得到一個信号，就會複蘇起來了。然後它就會繁衍，刺激你咳嗽，把它排到空氣裡面去，去找新的宿主，非常符合自然發展的規律。

現在人類有三分之一、有20億人體内有活的結核菌——就是一種休眠狀态的菌。但是我告訴大家不要害怕，隻有5%的結核菌的潛伏感染者最後會變成活動性的病人，也就是說95%的人都沒有事。

第三個技能叫疊代。大家可能都聽說過一句話，叫作殺不死你的一定會讓你變得更強大。結核菌就是。我們前面開發了那麼多結核藥，但是至少要三四種藥放在一起，用六個月才能把結核菌殺死。

如果我們隻用一種藥怎麼樣？隻要一個月它就會産生耐藥，它的後代就對這種細菌産生耐藥。由于這個技能，就造成了一種新型的結核菌出現了，現在叫作耐藥結核菌。

我這裡面有一個對比。2010年的時候，在印度的新德裡也發現了一種超級細菌，當時在《柳葉刀》雜志發表了。當時大家為什麼覺得很恐懼？因為有了抗生素以後，我們覺得所有的細菌都是抗生素能解決的，突然發現了這麼一種超級細菌對抗生素沒有什麼效果。

我們對比一下，超級細菌和耐藥結核菌到底哪個危害更大。

其實從2010年報的話，超級細菌每年報的全球病例也就是幾百例，可是耐藥結核菌全球每年的發病人數是50萬。咱們中國一年有7萬，每年都有新的病人。

超級耐藥菌基本上都是院内感染，就是說我這個老年人身體比較差，在醫院住了很長時間然後感染上了。可是耐藥結核菌它沒有經過治療的話在空氣裡傳播，一年可以一人傳15個人。

如果我們開發一種抗生素，有效的話隻用兩個禮拜就可以把超級細菌治好。但耐藥結核菌沒有辦法用一種藥去治好它，就算我們開發了三到四種新藥，你也要有六個月的時間才能把它治好。

那現在我們沒有新藥的時候是多長時間？兩年。我們平均的花費是8到10萬，隻能治好一半的病人，50%。而且在耐藥結核菌裡面還有一種耐藥得非常厲害，就是把多數藥都耐藥了。

原來我有一個同行，他是在大連的一個醫學院做結核醫生，感染了一個非常嚴重的耐藥結核菌。後來在網上開始募捐，要募捐多少錢呢？40萬，因為這些藥物都沒有進入到醫保。慶幸的是大家都提供了幫忙，把這錢湊夠了。

但是即使用上這個藥，他自己也很清楚，治愈的可能性可能也隻有20%。所以我們毫不誇張地說，耐藥的結核病如果不控制，它就是一種傳播的癌症，任何人都會有危險。

1993年世界衛生組織開始宣布，全球結核病經過了5000年又開始進入了緊急狀态，我們國家也做過相應的研究。比如說複旦大學高謙教授做過研究，說耐藥結核菌在中國怎麼樣。結果是已經開始流行，我們現在診斷的耐藥的病人有80%是從别人那兒被傳播來的。

所以說，我們要做傳染病防治工作。傳染病的外部性是說它不像是牙疼，病人隻是自己疼。你如果不治好一個病人，在這個世界上所有的人都不安全。所以這是一個公共衛生問題。

未來我們該怎麼做。實際上傳染病的控制永遠是兩條路。一類是疫苗，包括國内很嚴重的乙型肝炎，我們出生就打乙肝疫苗，所以我們的孩子保護得很好。天花過去那麼厲害，我們用疫苗把它消滅了。包括現在脊髓灰質炎，我們也快把它消滅了。

但是疫苗的研發有一個問題，就是說多數能夠研發疫苗的，它都有一個自然免疫的過程。比如說天花，如果我得過這個病，得完以後痊愈了我就産生了抗體，我這輩子再也不會得了。

結核不一樣。我得了病以後，好了，再感染，又發病了。在這個方面好像我們的疫苗往前走的時候是一條死路。

但是另外一個，我也跟大家交代過，這個世界上感染結核的人很多，為什麼隻有5%發了病、95%的都沒事呢？這部分沒事的給了我們很大的希望，也許我們可以找到一種信号，告訴這個結核菌，你的宿主永遠是健康的，所以你就安心地睡吧。

還有另外一條路，比較漫長，比較麻煩，比較難，那就是我們要盡量發現所有的病人，然後把他們都治好。這裡面我們也需要開發很多新的工具出來，新藥物不說了，我給大家說一些新診斷工具。

耐藥剛才講過，很嚴重。我們傳統的診斷法，大家在前面看到過的，那個培養皿裡面要兩到四周才長出來，然後再加上藥劑再看。要診斷這個耐藥的話差不多需要三個月，長的要半年。

這麼長時間任由它在外面傳播我們受不了，所以現在我們有一種新的分子診斷工具，它可以很快地診斷結核病，而且可以在兩個小時就告訴你是不是耐藥。因為我們考察它的基因突變，用基因測序的方法來得到結果，這樣就大大地縮短了病人的确診和治療時間。

結核菌存在5000年，但是我們不知道的還蠻多的。我們不知道什麼？不知道它到底是怎麼傳播的，不知道它在空氣裡面的量和我們是不是感染、是不是發病有什麼關系，不知道感染了潛伏結核菌什麼時候會活動起來讓我們緻病。我們還不知道那種在體内潛伏的結核菌怎麼殺死它。

《功夫結核》宣傳片

最後我再跟大家分享一點，當我們有了工具以後，真正把工具用起來也是非常重要的。大家都知道我們國家建了一個很好的國防隊伍，看不見的地方實際也有一支隊伍在戰鬥，那就是我們的疾控隊伍。

我們的疾控隊伍在你看不見的地方會監測老鼠，看這上面有沒有鼠疫。在陰溝裡面會檢查有沒有脊髓灰質炎的病毒，能不能變成小兒麻痹。他們也把每一個結核病人都管起來，不管是耐藥的還是不耐藥的，防止他傳染别人，把他治好。

所以，當我們坐在這兒一起聽演講的時候，實際上在背後有很多人在我們的健康方面做了很大的努力。

我們對比一下，同樣的金磚國家，中國的結核病每年發病率差不多是十萬分之六十五，南非是十萬分之七百到一千。也就是說，如果我們跟南非一樣，我們每年的結核病人數就會達到現在全球每年結核病人的總數——一千萬。

同樣的，耐藥結核菌很厲害，雖然中國的耐藥結核病人隻有10%，但也蠻多的。可是在俄羅斯，三分之二的結核病人都是耐藥結核病。如果我們跟俄羅斯一樣，那就意味着我們每年有幾十萬人變成活動的癌症，而且這個放大的效應是我們完全沒辦法想象的。

消滅結核病最重要的是我們要認識它。雖然結核病做的事是溫水煮青蛙，慢慢地讓你感染，慢慢地讓你發病，不像那種急性病一下引起我們的重視。但是如果我們現在不行動去消滅它，等它放大以後，我們沒有辦法再幹掉它。

很高興的是，2015年聯合國通過了可持續發展目标，承諾在2030年消滅結核病。2018年在聯大會議上我們也會開一個國家元首的會，讓各國來承諾消滅結核病。

最後想說一點，今天給大家講的是史上最成功的傳染病。設想一下，如果過五年、十年，如果再站到講台上，我會怎麼講呢？我會講一個不太成功的傳染病、一個被我們打殘的傳染病，還是說一個更成功的傳染病？