編者按

今日于甯夏銀川隆重召開的2016年第十屆中國醫師協會眼科醫師分會年會暨甯夏醫學會眼科學分會年會上，北京同仁醫院魏文斌教授發表了題為“玻璃體手術并發症”的精彩演講，詳細解讀了玻璃體手術中微創玻切手術發展曆程、并發症以及玻璃體手術後青光眼、手術步驟對眼壓的影響、玻璃體再出血等相關内容，這對于眼科醫師全面掌握玻璃體手術極具指導意義。《國際眼科時訊》第一時間将魏教授的講題進行整理報道，以期與全國廣大眼科醫師共享大會精彩學術内容。

玻璃體手術是眼科手術量前三甲的手術方式之一，全國每年手術量超過25萬台。玻璃體手術常聯合白内障手術，聯合曲安奈德的使用、剝膜、激光、注氣，聯合矽油填充、冷凍、環紮等過程。因此，術中并發症涉及角膜、鞏膜、眼壓、晶體、瞳孔等多個方面。

微創玻切手術并發症

關于微創玻璃體切割術的發展曆程，1971年Machemer教授應用17G(玻切刀頭直徑1．5mm)經睫狀體平坦部行玻璃體切割術，這标志着玻切手術首次登上了眼科診療工作的舞台。 1972年0’Malley教授設計了較細小的玻切刀頭，其直徑為0．9mm(20G)。1996年加拿大McGill大學的Cheng教授采用了經鞏膜自閉式隧道切口進行的玻璃體切割術。2001年de Juan教授使用了一種25G(玻切刀頭直徑為0．5rm)顯微手術系統，使玻璃體切割術達到了微創化，微創玻璃體切割術應運而生。2007年和2009年23G和27G玻切刀頭相繼問世，使微創玻璃體切割術獲得長足發展。微創玻璃體切割術具有“快、“輕”、“簡”、“特”的優點：“快”指的是手術時間縮短,術後恢複快；“輕”是指損傷小,術後反應輕；“簡”指的是操作簡化,不縫合；“特”是指青光眼患者特優。

微創玻璃體手術并發症方面，主要包括套管滑脫、切口異常、切口漏、低眼壓（刺激炎症與牽引等增加并發症風險）、周邊玻璃體嵌塞、繼發視網膜脫離等内容。根據引發并發症原因的種類可以将術中并發症分為以下幾種：重水（全氟化碳）應用并發症包括眼壓驟升（動脈阻塞）、重水殘留（氣液交換）、進入視網膜下（孔緣牽拉未解除）；氣體填充并發症包括進針部位及方向不當誤傷晶體、氣體異位、眼壓異常；矽油填充并發症包括矽油異位、急性高眼壓、填充不足與過量；眼内光凝并發症包括視網膜穿孔、視網膜出血、黃斑損傷、脈絡膜脫離。

根據微創玻璃體手術并發症發生時期分為短期（2周）并發症和長期并發症，其中短期并發症主要包括低眼壓、暴盲、感染、滲出性網脫、無菌性葡萄膜炎、繼發青光眼（開角、閉角）、脈絡膜脫離、眼前節缺血；長期并發症主要包括白内障、繼發性青光眼、視網膜脫離、PVR、玻璃體再出血、黃斑前膜、屈光、眼表疾病等。

玻璃體手術後青光眼

青光眼是玻璃體手術後常見并發症之一，發生率高達20%至35.6%。臨床上将玻璃體手術後青光眼定義為眼壓大于24mmHg或較術前眼壓升高10mmHg，并按時間将其分為一過性青光眼（＜6w）、持續性青光眼（≥6w）。手術複雜程度（PVR，聯合鞏膜扣帶，晶體手術，光凝，冷凝，TA）、術後反應（炎症滲出，出血，氣泡膨脹）是引發術後青光眼的重要相關因素。

玻璃體手術後青光眼機制可從閉角型青光眼因素、開角型青光眼因素、原發因素等方面考慮，其中原發因素主要指患者玻切術前存在原發性青光眼的因素（如老年患者皮質性白内障膨脹期以及高度近視患者開角型青光眼）和術前外傷房角損傷。閉角型青光眼因素主要分為與容積增加相關的填充過量、氣體膨脹，以及與瞳孔阻滞相關的周切口堵塞，瞳孔閉鎖；炎症滲出膜，NVI 惡性青光眼。開角型青光眼因素主要有與時間有關因素的炎症（炎症細胞蛋白阻塞小梁網，小梁網、 Schlemm管炎症、房水前列腺素和炎性細胞因子增加）和矽油乳化血影細胞性青光眼、激素應用。

激素的局部使用是玻切術後青光眼需要着重考慮的因素，其副作用有眼壓升高、晶狀體後囊下混濁、角膜上皮毒性、角膜傷口愈合遲緩、誘發HSK、結膜瘢痕、一過性睑下垂等。其中激素性青光眼中IPO升高35%，POAG升高90%。激素敏感者，如開角型青光眼（親屬）、高度近視、糖尿病等常用藥物地塞米松、強的松龍治療。地塞米松每日一次，使用四周之後，眼内壓中度升高（21-30）患者占30-33%，重度（>30）升高患者為4-6%。

玻璃體術後青光眼主要處理措施有：術後早期擴瞳，抗炎，穿刺，酌情使用或停用激素。術後2h眼壓顯著升高，術後48h眼壓60%升高≥5mmHg，此種情況多數可用藥物控制或做瞳孔阻滞的處理。

玻切手術步驟對眼壓的影響

玻璃體手術對眼壓的影響主要體現在聯合鞏膜扣帶、眼内矽油或氣體填充和TA的使用環節。其中聯合鞏膜扣帶通過睫狀體水腫和渦靜脈回流障礙引起房角狹窄性改變（50%），主要危險因素為術前淺前房和高度近視。目前臨床上針對這種情況的主要處理方法是應用激素、散瞳、抑制房水形成和松解環紮帶。

氣體或矽油填充會引起房水循環受阻，瞳孔阻滞，無晶體矽油眼虹膜周切口不暢。晚期會引起矽油乳化。氣體填充引起閉角型青光眼的因素主要有瞳孔阻滞，散瞳藥，晶體-虹膜膈前移以及虹膜角膜貼近。一般在術後2h即可出現。術後第一天眼壓≥25mmHg發生率分别為空氣22% ，SF631% ，C3F851%。由于氣體具有膨脹特性，SF6：2倍，非膨脹濃度20%；C3F8：4倍，非膨脹濃度12%。所以氣體膨脹會導緻眼壓升高，而非膨脹濃度下眼壓也會升高。矽油填充會引起3.6%的非瞳孔阻滞，分為開角型和閉角型改變。0.9%瞳孔阻滞主要是矽油乳化引起。對于此類并發症的主要處理措施是取出矽油。

在TA的使用方面，非玻切眼内注入TA的患者50%眼壓高；玻切不聯合眼内注入TA的患者3.4%眼壓高；玻切聯合眼内注入TA的患者5.9%眼壓高。

玻切術後複發玻璃體出血

玻璃體手術後引起玻璃體再次出血的主要原因有術中止血不徹底或損傷的血管開放，基底部玻璃體藏留積血和前部纖維血管增生等。其中前部纖維血管增生好發于嚴重的PDR中，主要采用UBM檢查。UBM檢查後，如果存在前部纖維血管增生，采用PPV PRP 外冷凍或晶體切除＋抗VEGF藥處理；如果無前部纖維血管增生，可采取玻璃體腔灌洗處理；對于高危者應采用矽油填充治療。

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（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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