“年齡不是問題”，老年患者他汀該用就用！

在心血管疾病中，血脂是重要的危險因素。随着年齡的增長，血脂異常的發生比例也會相應的提高，這使得血脂異常成為了老年人的常見慢性疾病。研究顯示，積極應用他汀控制血脂可顯著降低老年患者心血管疾病發病率和死亡率。但對于老年患者，血脂治療隻包含是否使用了他汀嗎？

老年患者他汀治療的獲益是否有别于非老年？面臨不同疾病風險的患者應該如何進行治療？應用他汀治療是否有特殊的注意事項呢？

年齡，并不是限制他汀使用的因素

關于老年患者應用他汀是否同樣獲益這一問題，2019年THE LANCET上發表的一項研究對他汀所有的大型随機對照試驗數據進行了荟萃分析，納入了18萬左右的受試者，評估了6個年齡組（≤55歲、56-60歲、61-65歲、66-70歲、71-75歲、≥75歲）患者接受他汀類藥物治療的效果。

結果顯示，在總體人群中，他汀每降低LDL-C水平1.0 mmol/L，主要血管事件減少21%（RR 0.79,95%CI 0.77–0.81），且所有年齡組的主要血管事件均顯著減少。任何年齡的他汀治療對非血管死亡、癌症死亡或癌症發病率均無影響。可見，年齡的增長并不會削弱他汀的治療效應。與非老年患者相比，服藥時間更短的老年患者同樣可以從他汀治療中獲得相同的心血管保護。

《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識2015》就作出了明确的推薦：根據患者的血脂水平和合并的危險因素确定治療策略及血脂的目标水平，并結合個體特點合理選擇調脂藥物。如無特殊原因或禁忌證，鼓勵對心血管病的極高危、高危患者應積極進行調脂治療，且優選他汀治療。

那麼老年患者如何确定具體的降脂策略呢？

老年患者一級預防和二級預防，如何用藥？

老年患者的降脂治療可根據基礎疾病進一步分為二級預防和一級預防。在二級預防方面，一項納入9項研究，19569例65-82歲的具有心血管病史的老年患者的大型荟萃分析表明他汀治療老年患者，同樣可顯著降低全因死亡22%、冠心病死亡30%（圖1）。而一項日本多中心注冊研究發現他汀治療對于高齡老年（＞80歲）冠脈血運重建患者同樣獲益。

圖1老年患者使用他汀後的二級預防獲益

那麼在一級預防方面，他汀表現又如何呢？一項納入8項研究，25952例65歲以上無心血管病史老年患者的大型荟萃分析證實，他汀治療在老年患者中可顯著降低主要心血管事件風險達18%（P=0.002）。（圖2）

圖2老年患者使用他汀後的一級預防獲益

為評估對于伴或不伴有糖尿病的老年患者，使用他汀類藥物治療是否可以減少動脈粥樣硬化性心血管疾病。而對于高齡老年患者，另一項回顧性隊列研究針對46864例年齡＞75歲無明顯CVD的老年患者進行了探索，中位随訪5.6年。其結果表明，＞75歲的2型糖尿病患者仍可從他汀治療中獲益。

伴或不伴2型糖尿病老年患者使用他汀獲益

基于上述研究，國内外指南均推薦老年血脂異常患者應使用他汀降脂治療。其中《ESC/EAS血脂管理指南2019》建議：老年ASCVD患者應與年輕患者一樣使用他汀類藥物治療；根據風險程度，年齡＜75歲老年人應使用他汀類藥物進行一級預防，≥75歲以上老年人可考慮他汀類藥物治療進行一級預防。

同時《2015血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》也明确表示：老年人心血管疾病整體危險增加，治療血脂異常的絕對獲益增加，如無特殊原因或禁忌證，應鼓勵具有多種ASCVD危險因素的老年患者使用他汀類藥物。

可見，老年患者無需因為年齡而擔憂他汀的效果。那麼，老年患者使用他汀，在安全性上又如何呢？

老年患者應用他汀，應更關注安全性

由于他汀的吸收、分布、新陳代謝和排洩功能會随着年齡增加而改變，有可能增加他汀血藥濃度，最終增加他汀的不良反應風險，因此高齡應該被視為獨立風險因素。

其中他汀相關肌肉症狀是老年患者主要不良反應之一。有研究顯示在總人群中，他汀相關肌肉症狀的發生率約為1.5%~3.0%，而老年患者高達0.8%~13.2%。此外，在他汀緻橫紋肌溶解症患者中，年齡＞60歲患者占比高達74.57%，尤其多見于合并多種疾病和（或）聯合使用多種藥物的老年患者。

不過不同汀緻橫紋肌溶解症的發生率并不相同，因此選擇合适的他汀是關鍵，如一項PRIMO研究表明在常用的4種他汀中，氟伐他汀緩釋片肌肉症狀發生率最低。此外，應盡可能選擇不通過或少通過CYP3A4代謝的他汀以減少藥物之間的相互作用，而氟伐他汀主要經過CYP2C9代謝，與藥物之間相互作用較少，因此可以作為老年患者的降脂優選。

而老年患者慢性腎功能不全發生率還會随年齡增長而增加，且以中度為主，症狀不明顯。因此，老年患者使用他汀時還需認真評估腎功能（如血肌酐、eGFR），及時調整藥物劑量和種類。研究證實，氟伐他汀治療不增加腎小球病變風險，且在腎功能不全患者中治療安全性與安慰劑相當。

總之，臨床實踐中，應依據老年患者的個體化情況選擇他汀種類和劑量等，并密切關注不良反應，尤其是肌肉損害和腎功能變化，以期達到最優化和合理的治療方略。

參考文獻：

[1]Cholesterol Treatment Trialists’Collaboration.Efficacy and safety of statin therapy in older people:a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials.Lancet;393(10170):P407-415.

[2]血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識組.血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識[J].中華内科雜志,2015,54(5):467-477.

[3]Afilalo J,et al.Statins for secondary prevention in elderly patients:a hierarchical bayesian meta-analysis.J Am coll cardiol 2008.Jan1;51(1):37-45.

[4]Natsuaki M,et al.Effect of statin therapy on cardiovascular outcomes after coronary revascularization in patients≥80 years of age:observations from the CREDO-Kyoto Registry Cohort-2.Atherosclerosis.2014 Dec;237(2):821-8

[5]Teng M,et al.Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Elderly Patients:Systematic Review and Meta-Analysis.Drugs Aging.2015 Aug;32(8):649-61.

[6]Rafel R,et al.Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes:retrospective cohort study.BMJ.2018 Sep 5;362:k3359.

[7]François M,et al.2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:lipid modification to reduce cardiovascular risk.Eur Heart J.2020 Jan 1;41(1):111-188.

[8]黃惠明.2008-2013年他汀類藥物緻橫紋肌溶解症文獻分析[J].中國藥物應用與監測,2014,(2):107-110.

[9]Thompson PD,Clarkson P,Karas RH.Statin-associated myopathy[J]. JAMA, 2003,289:168I-1690.

MCC号LEX20102184有效期2021-10-23，資料過期，視同作廢。

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來源： 醫學界心血管頻道