病曆描述：患兒1天前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性咳，伴咳痰不暢，半天來出現發熱，體溫最高38.3℃，伴喘急、氣促，無紫绀等情況。

患兒男性，15個月。

主訴：咳嗽1天，加重伴喘息發熱半天。

現病史：患兒1天前無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性咳，伴咳痰不暢，半天來出現發熱，體溫最高38.3℃，伴喘急、氣促，無紫绀等情況，今日于我院門診就診，查血常規WBC: 13.51×109/L ，RBC: 4.85×1012/L ，N: 74.6％，L: 19.1％， HB: 122g/L，Plt: 193×109/L，CRP: 12mg/L。胸片：兩肺紋理模糊，雙側肺野散在小斑片影，影像診斷為“支氣管肺炎”，為進一步診治，拟“支氣管肺炎”收治入我院。患兒自發病以來，精神、反應可，睡眠欠佳，胃納欠佳，二便可。

既往史：否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史及輸血史。否認藥物過敏史，無食物過敏史。常規預防接種史。6個月起有喘息發作，近半年喘息發作3次，吸入支氣管舒張劑可緩解。出生後2個月起有特應性皮炎史。

家族史： G1P1，足月順産，出生體重3600g，否認窒息搶救史，生後混合喂養，及時添加輔食，生長發育同其他正常同齡兒童，否認疫水疫地接觸史。否認家族遺傳性病史 否認近親婚配史。

體格檢查：

T:37.8℃ P:160次/分 R:60次/分 W:14.5Kg

神志清楚，稍煩躁、不能平卧、口唇微绀。體表淋巴結未觸及腫大。頭顱完整無畸形，雙眼睑無浮腫，結膜無充血、水腫，眼球運動可，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射正常，眼眶無凹陷，哭時有淚。耳廓無畸形，外耳道無流膿。鼻外形無異常，外鼻道無異常分泌物。咽紅，雙側扁桃體未及腫大。頸部無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸廓無畸形，吸凹（ ），雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕羅音，伴呼氣延長，哮鳴音較弱。心前區無異常隆起，心尖搏動正常，心律齊，心率160次/分鐘，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。全腹平軟，未見腸型、蠕動波，無肌衛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾未及腫大，移動性濁音(-) ,腸鳴音正常。肛門、生殖器未查。脊柱未見異常。雙下肢未見浮腫。四肢肌力、肌張力正常對稱。正常生理反射存在，病理反射未引出。

實驗室檢查：

血氣分析：BE(B): -2.9(mmol/L)，實際碳酸氫根: 19.9(mmol/L)，乳酸: 1.4(mmol/L)，二氧化碳分壓: 33.5(mmHg)，pH: 7.44，氧分壓: 57(mmHg)，氧飽和度: 90.9(%) ，血氣分析提示患兒低氧血症。

生化電解質：鉀 4.23mmol/L，鈉 135.00mmol/L，氯 102.00mmol/L；

鈣測定(比色法)：鈣 2.36mmol/L；

肝腎功檢查：間接膽紅素 5.60umol/L，尿素 4.38mmol/L，白蛋白 46.40g/L，血糖 5.25mmol/L，總蛋白 65.60g/L，總膽紅素 6.90umol/L，直接膽紅素 1.3umol/L，肌酐 23.40umol/L，天冬氨酸氨基轉移酶 40.90U/L，丙氨酸氨基轉移酶 19.3U/L，肌酸激酶 128.0U/L，乳酸脫氫酶229.00U/L，堿性磷酸酶 320.00U/L，γ谷氨酰轉肽酶 10.3U/L，尿酸 271.00umol/L。

免疫球蛋白組套：免疫球蛋白A 1.23g/L，免疫球蛋白E 217.05IU/mL，免疫球蛋白G 5.92g/L，免疫球蛋白M 0.89g/L。

診斷：

唯 xin：vzb0066

支氣管哮喘急性發作、重度哮喘；

呼吸衰竭（Ⅰ型）；

支氣管肺炎；

入院處理：（處理流程參考表1）

表1.兒童支氣管哮喘急性發作處理流程

一般處理：包括予一級護理，告病重、心電監護，吸氧，記24小時出入量。予優立新抗感染治療。

針對哮喘急性發作的處理：博利康尼2.5mg、愛全樂250ug、布地奈德懸液1mg連續霧化3次，甲強龍1mg/kd靜脈滴注，同時行血氣分析、心肌損傷标記物、腸道病毒EV71等檢查。

入院1小時評估：入院後經上述三聯霧化3次、吸氧後，甲強龍靜滴結束後進行評估。患兒心電監護下心率：168次/分，氧飽和度93%，RR：60次/分，吸凹（ ），患兒神志清楚，稍煩躁，雙肺呼吸音粗，可及細濕啰音及哮鳴音，哮鳴音仍然較弱。複查血氣分析提示：動脈血鈉 136.0mmol/L 動脈血鉀 3.5mmol/L 乳酸 1.80mmol/L ，pH 7.42 ，二氧化碳分壓 32.00mmHg ，氧分壓 77.00mmHg ，二氧化碳總量 21.80mmol/L ，BEecf -3.70mmol/L ，BE(B) -3.0mmol/L ，實際碳酸氫根 20.8mmol/L，标準碳酸氫根 22.60mmol/L ，氧飽和度 94.0% ；仍然提示低氧血症。故繼續予以鼻導管吸氧、心電監護，同時予硫酸鎂靜脈滴注，硫酸鎂25~40 mg/(kg·d)(≤2 g/d)，分1-2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20分鐘以上）。連用3天。

1-2小時後再評估：患兒心電監護下心率：138次/分，經皮氧飽和度94%以上，RR：48次/分，吸凹（ ），查體：患兒精神反應可，仍稍煩躁，雙肺呼吸音粗，可及細濕啰音及哮鳴音，哮鳴音較前明顯。複查血氣分析：鈣測定(動脈血)：遊離鈣 1.13mmol/L 動脈血鈉 139.0mmol/L 動脈血鉀 3.6mmol/L 乳酸 1.90mmol/L pH 7.41 ，二氧化碳分壓 36.00mmHg ，氧分壓 88.00mmHg ，二氧化碳總量 22.50mmol/L，BEecf -3.50mmol/L ，BE(B) -3.3mmol/L ，實際碳酸氫根 21.8mmol/L ，标準碳酸氫根 21.60mmol/L ，氧飽和度 97.0% ， 較前好轉。

進一步處理：經上述處理，患兒心電監護下心率較前下降，維持在125-145次/分，呼吸頻率35-42次/分，呼吸困難較前明顯好轉，但仍有輕度吸凹，繼續予以博利康尼2.5mg加愛全樂250μg霧化q6h、布地奈德懸液1mg加入上述懸液q8h同時霧化，甲強龍1mg/kg.d靜脈滴注治療3天，硫酸鎂靜脈滴注治療兩天。

3天後病情穩定出院繼續霧化治療一周，門診随訪。

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