作者：陳超波 胡偉東 仇毓東

文章來源：國際外科學雜志,2018,45(2）

摘 要

目的：探讨腹腔鏡膽總管探查取石并一期縫合治療膽總管結石的臨床療效和安全性。

方法：回顧性分析2010年10月－2016年12月無錫市錫山人民醫院215例膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查術的臨床資料，依據手術方式不同分為兩組：腹腔鏡膽總管探查取石＋膽總管一期縫合術(一期縫合組，n＝122)和腹腔鏡膽總管探查取石＋T管引流術(T管引流組，n＝93)。觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、術後鎮痛、術後1周肝功能情況、胃腸道功能恢複時間、住院時間、住院費用及相關并發症發生情況，兩組患者術後門診、電話随訪6個月。計量資料以均數±标準差

±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數表示，組間比較使用χ2檢驗。

結果：術後住院時間：一期縫合組和T管引流組分别為(8.5±1.9) d和(12.5±2.4) d，兩組相比差異具有統計學意義(P<0.05)；住院費用：一期縫合組和T管引流組分别為(1 200±300)元和(1 400±500)元，兩組相比差異具有統計學意義(P<0.05)；術後鎮痛：一期縫合組和T管引流組分别為11例和32例，兩組相比差異具有統計學意義(P<0.01)。兩組患者手術時間、術中失血量、胃腸道恢複時間、術後1周肝功能、術後膽漏等差異無統計學意義(P>0.05)；術後随訪6個月，兩組均無遠期并發症的發生。

結論：在良好的操作技術和嚴格把握手術指征的情況下，腹腔鏡膽總管探查取石并一期縫合安全可行，具有微創外科、加速康複外科的優勢。

随着膽道微創技術日新月異的發展，腹腔鏡膽道手術應用已經較為廣泛。有相關文獻顯示，臨床上腹腔鏡膽總管探查(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)取石＋T管引流或膽管一期縫合均取得滿意療效，然而對于LCBDE取石後是放置T管引流還是行一期縫合仍存在争議。本研究選取無錫市錫山人民醫院2010年10月—2016年12月收治的行LCBDE取石＋T管引流術或膽總管一期縫合的215例膽總管結石患者的臨床資料并進行對比分析。現結合臨床資料，報道如下。

一、原發病竈的記錄

1.一般資料：

215例行腹腔鏡膽總管探查術的膽總管結石患者中，122例膽總管結石患者行LCBDE取石＋膽管一期縫合術(一期縫合組)，93例行LCBDE取石＋T管引流術(T管引流組)，所有入選對象均為擇期手術患者，術前檢查一般情況對比差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。所有患者均簽署醫院倫理委員會相關知情同意書。所有患者術後均定期門診複診，術後複查行腹部B超、MRCP、肝腎功能等檢查，明确術後恢複情況；電話回訪患者生活情況。

2.納入标準與排除标準：

納入标準：

(1)術前檢查膽總管均見不同程度的擴張(直徑≥10 mm)；

(2)術前超聲或MRCP均未見明顯膽管狹窄、膽道變異、肝内膽管結石；

(3)術前檢查均未發現肝髒、膽道或胰頭腫瘤。

排除标準：

(1)術中膽道鏡發現明顯膽管炎表現，泥沙樣膽汁或者混合物；

(2)術中膽道鏡發現膽總管遠端狹窄或者乳頭括約肌功能不良；

(3)中轉開腹手術；

(4)急性肝炎或者嚴重肝功能損害情況；

(5)心、肺、腎功能不全，不能耐受腹腔鏡手術。

3.手術方式：

所有患者均采用"四孔法"行腹腔鏡手術：臍下緣弧形切開10 mm穿刺點為觀察孔，劍突下12 mm穿刺點為主操作孔，肋緣下右鎖骨中線及右腋前線各5 mm穿刺點為輔助操作孔。建立氣腹，腹腔内壓力設置在12 mmHg左右(1 mmHg＝0.133 kPa)，觀察孔置入30°鏡及操作器械後探查腹腔，如未發現其他病變，仔細解剖Calot三角，分離出膽囊動脈并離斷予生物夾夾閉。

遊離膽囊管及膽總管，辨清三管關系，分離膽囊動脈并予夾閉切斷。分離鉗緊靠膽總管将膽囊管内結石向膽囊内推擠，盡可能将膽囊管内結石擠入膽囊内，予以钛夾夾閉膽囊管遠端，膽囊後三角盡量分離遊離。

随後兩組手術采取不同措施。一期縫合組：使用電鈎尖端直接切開膽總管前壁，根據結石大小置入直角剪刀縱行剪開膽總管前壁5～15 mm，置入膽道鏡探查，使用膽道鏡網籃取石(見封四，圖1,圖2,圖3)，并使用5-0可吸收微荞線一期間斷縫合膽總管切口；T管引流組：切開膽總管探查取石同一期縫合組，參照T管引流指征：

(1)膽總管探查時采用金屬探條反複探查膽總管下端時會造成膽道黏膜的損傷和乳頭炎症與術後的膽總管開口處狹窄；

(2)化膿性膽管炎；

(3)膽道沖洗不夠；

(4)有殘留膽石可能。根據膽總管内徑情況放置合适T管引流。兩組手術完成前均于右肝下放置引流管1根。

4.觀察指标：

觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、術後鎮痛、術後1周肝功能情況、胃腸道功能恢複時間、住院時間、住院費用及相關并發症發生情況。

5.随訪：

所有患者均獲得随訪。術後1個月：門診複診，完善詢問、查體，複查腹部B超、肝腎功能、MRCP檢查；術後2、3個月：門診詢問、查體，複查腹部B超、肝功能情況。術後6個月：電話随訪患者生活情況。

6.統計學方法：

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±标準差±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數表示，組間比較使用χ²檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

1.術中和術後情況：

與T管引流組相比，一期縫合組患者平均手術時間延長，平均術中出血量增加，術後1周平均丙氨酸氨基轉移酶、直接膽紅素增高，術後胃腸功能恢複時間加快，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；一期縫合組術後平均住院時間縮短，住院總費用減少，兩組相比差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

1.1 術後并發症

與T管引流組相比，一期縫合組術後鎮痛治療率顯著低，兩組相比差異具有統計學意義(P<0.01)；兩組手術比較，術後并發症發生率差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

1.2 兩組并發症及處理

(1)比較兩組患者鎮痛情況：一期縫合組疼痛劇烈病例數較T管引流組明顯減少，且差異具有統計學意義(P<0.01)；兩組術後疼痛患者均給予鎮痛泵處理，疼痛緩解後予解除。

(2)比較兩組膽漏患者，一期縫合組較T管引流組多1例，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組膽漏患者均通過腹腔引流管觀察，并給予加強抗感染、營養支持、維持水電解質平衡等治療，患者均獲得臨床治愈，且兩組均無中轉開腹或再次手術病例。

(3)比較兩組胃腸功能紊亂患者，一期縫合組3例，T管引流組4例，但差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均通過鼓勵患者下床活動、翻身拍背、開塞露促進排便等措施處理，胃腸功能紊亂均獲得恢複。

(4)比較兩組重大并發症，兩組均未發生膽道狹窄及術後胰腺炎發作(表3)。

2.随訪情況：

截至2017年5月31日，兩組病例均無死亡及遠期并發症發生。

(1)術後随訪患者生活質量良好，門診複診腹部B超、MRCP、肝功能等輔助檢查正常，所有患者均未發現膽道狹窄(≤3個月)；

(2)術後6個月電話随訪，患者未發生膽道術後不良反應。

三、讨論

膽道結石疾病目前較為常見，尤其是肝外膽管結石，即膽囊結石、膽總管結石、肝總管結石，傳統治療方法包括經内鏡下逆行胰膽管造影術＋内鏡下乳頭括約肌切開/腹腔鏡膽囊切除術和開放性膽總管切開探查手術。随着微創外科技術的迅速發展，其治療方法也出現多樣化，臨床腹腔鏡的應用逐步體現了微創外科的優勢。目前主要的微創治療方法有：

(1)腹腔鏡膽囊切除術加術前或術後内鏡下乳頭括約肌切開取石；

(2)腹腔鏡膽囊切除術加術中内鏡下乳頭括約肌切開取石；

(3)LCBDE。内鏡下乳頭括約肌切開/經内鏡下逆行胰膽管造影術可能帶來急性胰腺炎、膽總管狹窄、急性膽管炎、消化道出血、十二指腸穿孔等嚴重并發症，Oddi括約肌的破壞也增加了術後膽管炎、結石複發及膽管癌發生的可能。

LCBDE治療膽總管結石已在臨床廣為開展，并且其安全性、有效性的優勢得到了臨床醫師的認可。2008年英國胃腸病學會、歐洲内鏡外科醫師協會膽總管結石指南建議，LCBDE作為臨床首選的治療膽囊結石并膽總管結石疾病，具有創傷小、恢複快、患者住院時間短、腹部瘢痕小的優點。

但是，LCBDE術後膽總管一期縫合還是T管引流，目前仍存有争議。Yamauchi等報道，使用T管進行膽總管引流的并發症發生率為10.5%～20.0%；包括水電解質紊亂、T管移位、敗血症、膽瘘、膽汁性腹膜炎、傷口感染、膽瘘和膽道狹窄等。因此，LCBDE術後是否需要T管引流，存在臨床研究意義。本研究215例膽囊結石合并膽總管結石患者術後未出現死亡病例。兩組患者均以腹腔鏡手術完成，無中轉開腹。

術後随訪≥6個月，未有遠期并發症發生。筆者認為，LCBDE行一期縫合治療膽總管結石的技術已經較為成熟，并且在臨床廣為應用。其既能滿足疾病的治療要求，降低腹壁T管留置帶來的疼痛、活動不适、胃腸功能恢複緩慢等，同時也避免了T管留置帶來的相關并發症，如T管脫出可能造成的膽道梗阻、膽汁性腹膜炎等嚴重并發症。

但是，腹腔鏡膽總管一期縫合具有嚴格的适應證：

(1)術前CT、MRCP等影像學檢查明确膽道結石，排除膽道腫瘤，以膽管結石少為宜，方便取石，并排除肝内膽管結石。

(2)急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎等情況下膽總管壁水腫明顯，不利于取石和縫合，易并發膽瘘，應避免。

(3)膽總管直徑一般應≥9 mm，膽總管下段無狹窄、畸形，十二指腸乳頭功能良好。

(4)術者需掌握精湛的微創操作技術，包括鏡下解剖、縫合、結紮等，能夠于腹腔鏡下熟練使用膽道鏡和取石。

(5)術者具有敏銳的判斷能力和豐富的膽道解剖經驗，能夠根據具體操作情況，對适合一期縫合還是T管引流，并作出合理判斷。

雖然國外1998年就有相關的經膽囊管進行腹腔鏡下膽總管探查取石的報道，但是臨床至今仍然報道較少，并且是否可以在此基礎上減少T管放置，有待于大數據循證醫學進一步證實。有文獻報道，經腹腔鏡下膽囊管途徑視為安全有效方案，術中可以減少膽總管損傷寬度，減少膽總管術後狹窄及炎症反應。因本研究采用此方法病例數相對較少，并未進行對比研究，存在一定缺陷。

筆者認為，膽道結石患者，尤其是膽總管結石患者，易引起膽道梗阻，進而引起一系列肝膽系統紊亂，快速解除膽道梗阻，視為首要原則。日本急性膽管炎、膽囊炎診治"東京标準"指南也指出，對于因膽管結石梗阻所緻的中度、重度重症膽管炎患者，應盡可能快速解除梗阻通暢膽道引流，可以于24～48 h迅速減輕膽道炎症。

并且，随着加速康複外科理念的臨床逐步重視，疼痛的處理也是甚為重要，術後疼痛減少可以加快患者胃腸功能恢複、活動能力恢複等優勢，且患者疼痛減少，減少了術前、術後心理因素的幹擾。因此，對于滿足條件的患者進行LCBDE術，可以安全、有效地改善患者病情。但是，不能盲目追求微創，如術中因為操作時間較長、膽道畸形、視野不清、腫瘤不除外等情況，必須及時中轉開腹。

對于膽囊管較細或膽總管較細的患者很難做到經膽囊管或經膽總管切開取石。在本研究中，針對部分膽囊管較粗且膽總管較細的患者，采用了經膽囊管膽總管聯合切開取石，并且進行一期縫合，取得了較好的療效。本組研究經膽囊管切開膽總管患者病例，術後無一例發生并發症或者死亡。應用此方法能夠減少膽總管壁的切開，減少一期縫合後造成膽總管狹窄的幾率，也能夠減少膽瘘的發生，且容易對膽總管進行定位。

此方法對于膽囊管的評估十分重要，需要術前準備充分，MRCP作為一種非侵入性檢查，能夠在術前反映膽道情況，明确患者膽道解剖結構，對手術評估具有重要意義。筆者的經驗是，術前常規行MRCP膽道成像，作出精确的膽道影像學模拟評估，術中明确膽道實際情況後實施操作較為可靠。但是，目前經膽囊管途徑病例數較少，需要進一步臨床積累，這是下一步研究的方向。

綜上所述，LCBDE術微創優勢顯著，對于當前加速康複的理念更新和應用具有臨床意義。醫療硬件設施不斷更新為微創手術提供了更良好的環境。對于符合臨床條件的患者，實施腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合是安全可行的，比較留置T管而言，不但減輕了患者的住院時間和費用，同時減輕了患者的痛苦。而采用經膽囊管途徑進行膽總管探查、取石，視為有效安全途徑，值得臨床推廣。

參考文獻【略】

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