前言：外科手術，一般是術前完善相關檢查，經過科室或醫療組讨論，确定手術指征，并制定手術方案，擇期實施手術，術前還要核對手術在哪一邊，手術方式以及病人的相關資料。但今天分享的這個病例從開始接觸病人到最後實施手術，手術方案幾經改變，最後人已經麻醉完成在手術台上了，我們在手術開始前最後一次閱片後又改變了手術方案。今天把這個過程分享給大家，其實也有些感悟與經驗。

安徽的某A，男性，54歲，他的女兒是本院的内科醫生。于今年4月份在當地醫院檢查發現肺部結節，影像資料與報告如下：

這是左肺下葉的結節，密度高，較小，因是多發結節，我們把它定義為3号病竈

上圖也是3号病竈的另外層面，見其邊緣模糊，似炎性可能性大

上圖是右上葉的磨玻璃結節，有伴小空腔，瘤肺邊界清楚，是較為典型的早期肺癌表現，我們定義其為1号病竈

上圖是影像報告，也是示右上葉與左下葉背段結節，建議其3個月後複查

他女兒叫我看片子，我感覺右上葉基本可以肯定是早期肺癌，至少微浸潤性腺癌，也不排除浸潤性腺癌的貼壁生長型。但左下的病竈密度過高，邊緣模糊，沒有明顯的磨玻璃成分，肉芽腫性或慢性炎可能性大。建議先口服莫西沙星抗炎治療9-12天，之後過3-4個月複查靶掃描。因為1号病竈是不可能吸收好轉的，鑒于位置在邊上，到時候做下“單孔胸腔鏡下右上葉楔形切除術”，為純磨，沒有轉移風險，不管最後是微浸潤還是浸潤性腺癌，都隻打算做楔切。左下病竈視抗炎後情況以及查了靶掃描看了影像細節再定如何處理，是否要幹預。同事接受了我的建議，予以口服莫西沙星抗炎。

一轉眼，3個月過去了，此次來金華複查靶掃描，得到如下圖像，我們分别來看下他的幾處病竈：

1号病竈：

病竈開始出現，是純磨玻璃，略顯模糊

病竈瘤肺邊界清楚，有中央空腔（黃色箭頭）

病竈密度略顯不均，瘤肺邊界清楚，有中空腔以及微血管進入（桔色箭頭）

病竈呈磨玻璃密度，伴小空腔

此層是病竈快要消失了的地方

後處理之後的圖像，見病竈明顯密度不太均勻，有空腔征（黃色）、有微血管征（桔色），瘤且邊界清楚且病竈邊緣不太光滑，有小的突起（紅色）

冠狀位看病竈圓形或類圓形，有中間空腔征以及微血管進入，瘤肺邊界清楚

上圖矢狀位示病竈密度不均，有微血管進入，紫色箭頭所指處似乎有細毛刺征，病竈中間有空腔

右上1号病竈小結：基本上是典型的早期肺癌影像，微浸潤性腺癌是至少的，也可能是浸潤性腺癌。由于仍是磨玻璃結節，位置靠在邊緣部位，直徑約1厘米許，可考慮隻行楔形切除（因是兩肺多發結節，更宜隻做楔切）

2号病竈：因為在靶掃描後發現了原來當地平掃時沒有發現的2号病竈

左下背段發現另一病竈此層面非常淡，不太明顯的磨玻璃

此層面是2号病竈與3号病竈同時可見，但2号是最大徑的層面，顯示了其磨玻璃結節，瘤肺邊界清楚（紅色箭頭），中間也有空腔征（黃色箭頭），還有微血管征（桔色箭頭）。3号病竈在些層依稀可見極淡的磨玻璃影，模糊不清（紅色圓圈内）

上圖是後處理之後的圖像，顯示2号病竈同樣是微血管征與空泡征，瘤肺邊界清楚；3号病竈也是依稀可見淡磨玻璃影（綠色箭頭與圓圈内），但憑這種影像很像局部炎性

左下2号病竈小結：約5-6毫米左右痰磨玻璃結節，但有空泡、微血管、界清等明顯惡性的特征，考慮原位腺癌或微浸潤性腺癌可能性大。若單隻有此竈，則可半年甚至1年随訪複查，若有進展再考慮幹預。

3号病竈：

上圖示病竈有血管進入，但整體偏模糊，邊緣不清，像慢性炎的影像

上圖示病竈密度過高，邊緣顯糊，旁邊血管略增粗（報告是說支氣管通穿行，但不确定，我覺得像是旁邊血管伴周圍炎增粗）

病竈模糊似炎性

此層面病竈密度更淡了，更模糊，似乎基本上是炎性的（但為什麼消炎治療無好轉呢？）

靶掃描後處理後的圖像：見病竈中間部分密度高，似乎有點暈征，沒有明顯磨玻璃成分

上圖示病竈模糊，但憑感覺怎麼比較僵硬的樣子

上圖示血管增粗

這個層面看上去不舒服，密度顯得雜亂，僵硬，而且似乎有收縮力，雖然看上去也像炎性，但感覺總有點兩樣，而且主要是消炎後毫無改善讓人不放心

上圖示病竈血管進入，但仍是模糊不清的界限，也不成腫塊的樣子

上圖冠狀位示病竈邊緣模糊，但好像是細毛刺樣，中間有小空腔樣（橫斷面看不是中間的空腔，而是支氣管征或血管及其周圍的病竈有的層面沒有合攏

上圖也是冠狀位，示病竈血管進入與不太典型的細毛刺

上圖是矢狀位，病竈看上去不舒服，像惡性，因為病竈僵硬，有毛刺，密度雜亂不均

上圖也是矢狀位的，病竈毛刺征（褐色），血管征（桔色）、磨玻璃成分（綠色）以及整體上看僵硬

左下3号病竈小結：病竈橫斷面上看更符合炎性，但在冠狀位與矢狀位上看感覺不舒服，惡性可能性也較大，最主要是抗炎治療後間隔3個月複查毫無吸收好轉，至少不是普通炎症。所以惡性可能也不小，當然也可能是肉芽腫性炎或慢性炎。

總體評估：1号病竈早期肺癌，考慮MIA或浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大，位置佳，需幹預，考慮楔切；2号病竈考慮AIS或MIA，可随訪；3号病竈考慮惡性可能性雖較1号與2号小，但若真惡性，危險性卻是它最大，肯定是浸潤性腺癌，而且幾乎就是實性的。所以左下背段的病竈也宜同時幹預處理。我們的考慮是“左肺下葉背段切除加淋巴結采樣 右上葉楔形切除術”。這樣做的目的一是因為1号病竈是磨玻璃，楔切就可以了；二是2号竈是附帶處理的，關鍵是3号病竈；三是即使3号病竈最後是良性，因為2号肯定是惡性，做個肺段切除也合理不虧；四是若3号竈是惡性，那麼背段切除加淋巴結采樣也基本上能解決問題，遺漏的隻是下葉支氣管根部淋巴結取不到病理，若事實上沒有轉移的情況下，切除範圍也夠了，放在台面上講，因為多發結節，右側也有早期肺癌，左下妥協性行肺段切除，不切肺葉也說得過去。經過與同事的充分溝通，同意我們考慮的手術方案。

再生變故：

我有個習慣，手術之前在手術室的電腦上一般都要再仔細看一遍片子，因為這是手術前最後一道了，看看肺裂如何，結節位置考慮在術中會是哪個位置，有沒有其他沒注意到的結節等。這一看還真看出了新問題：左下基底段還有個病竈，我們定義其4号病竈：

左下葉外基底段與後基底段之間還有個結節，上圖層面剛開始出現

上圖示病竈約4*2毫米偏實性結節，病竈雖小，居然似乎有血管進入！

上圖層面已經快不見了

後處理圖像見病竈輪廓較為清楚，但邊緣是不清晰的

密度較高

上圖示基本實性密度

上圖見病竈明顯有微血管進入，但縱隔窗沒見到鈣化

上圖更清楚顯示血管征

以上兩圖均看着像炎性的

這時候再找到4月份的片子對比下，也非常要緊，如果當時4号竈也有的，那麼更是與3号病竈類似，如果當時沒有的，那麼可以暫時不考慮它的治療。我們找到當時的片子：

當時也有！也似乎有微血管征！

左下4号病竈小結：這個病竈單看除了有血管征不舒服以外，這麼小的實性結節，要首先考慮良性。但我的感覺這病竈與3号病竈的形态或原因應該是類似的！也就是說如果3号是肉芽腫性炎，那麼4号也是；如果3号是浸潤性腺癌，那麼4号也是；如果3号是慢性炎，那麼4号也是。

手術方式再考慮：

現在的問題是，如果按原計劃做左下葉背段切除加右上葉楔形切除，那麼把4号這個實性的結節留在裡面，3号若病理确認是浸潤性腺癌，那麼4号極可能也是惡性的情況下，在不久的将來進展後就得再次行左下葉餘肺切除。如果這次将4号也做楔形切除，由于位置過深，餘下的左下葉舒張性就非常差，術後肺不張或其他異常狀況發生率高。如果左下葉背段切除加左下葉外基底段與後基底段切除，隻留下前内基底段，意義非常有限，也可能膨脹性很差。所以我們臨時考慮改變手術方式：

第一步：左側卧位右上葉楔形切除

第二步：右側卧位左下葉背段大楔切（不遊離段門），送快速切片檢查。如果3号病竈是良性，結束手術（因為2号竈不需清掃淋巴結）。

第三步：如果3号竈是惡性，浸潤性腺癌，鑒于它是實性病竈，按目前指南也得行肺葉切除，那麼直接再切下葉，并清掃淋巴結，同時切除解決了很可能與3号同類型的4号病竈。

最後同事同意我們的方案，所以在她爸爸已經麻醉了的情況下我們在最後關頭改變了手術方案。下面是病理結果：

後記：本來病人都麻醉好了，改變手術方案是不宜拿出來說的，但我想自己碰到的術前閱片不夠細緻或考慮仍不全面，别人也會碰到，大醫院太忙，事實上可能有所疏忽更是難以避免，所以我仍将這個病例勇于與大家分享，一是因為家屬是同事，她容易溝通與理解；二是真的希望也能提醒同道們臨床工作中要注意到類似的情況，避免較短時間内給病人帶來二次手術的創傷。

幾點值得總結：

1、對于多發結節，如果有的結節是典型的惡性，那麼不太典型的結節也極可能是惡性的；如果有的結節肯定是良性的，那麼不太能确定的也很可能是良性的；

2、多發結節的病人，看片要仔細再仔細，特别是已經決定手術幹預某一側主病竈時，需要細緻查看有沒有需要同期處理的次病竈，從而避免較短時間内的再次手術；

3、影像上不典型，像慢性炎或肉芽腫的病竈，如果抗炎治療無吸收好轉，需要提高警惕，即使暫不手術，也不能掉以輕心。需要适當縮短随訪間隔。

4、三方核對很重要，但那隻是病人有沒接錯、開哪一側對不對，以及術前制定的手術方案是不是确認。但對于胸外科醫生來開肺結節來說，主刀醫生上手術台之間再仔細看一看影像資料（不是隻看報告）非常非常重要，再次确認自己術前拟定的手術方式是不是合理，此時發現問題，更改還來的及。就如此例，如果術前在手術間時沒看的話，遺漏4号病竈，極可能在未來幾年内再次進行左下葉餘肺切除手術，帶來機體的二次創傷。

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