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張淼保險工作室：近期親曆理賠案件，說明與提醒（上）個人意外險篇

理賠是常态，不賠是變态；

保險公司不惜賠，但也絕不稀裡糊塗的賠。

2021年，筆者親曆了3起重大疾病的理賠：甲狀腺癌、膀胱癌、子宮内膜癌；還有一個畸胎瘤手術，雖然不是重疾，但手術位置尴尬需要開胸，也是比較嚴重的一個情況。

2022年截止8月22日，也是遇到了肝癌、肺癌、尿毒症、兒童I型糖尿病，甚至還有全球罕見的福氏耐格裡變形蟲（食腦蟲）侵襲腦部導緻腦死亡的咨詢。

深刻感受到，面對無法預知、不确定的風險，尤其是突如其來的昂貴醫療費用的壓力，保險能帶給普通人的巨大幫助。

除此以外，今年處理的各種意外門急診、疾病住院的理賠案件也非常之多。今天的解析文章也是做個彙總，希望能在理賠方面，為更多消費者朋友提供思路和注意事項等方面的幫助。

考慮到閱讀體驗感，今天我們先針對于比較高發、普遍的個人意外險理賠，做一個梳理。

目錄

01 中國平安兒童意外險，貓抓理賠

02 鼎和财險成人意外險，狗咬理賠

03 安盛保險成人意外險，摔傷理賠

04 中國人保高風險職業意外險，紮傷理賠

05 衆安保險成人意外險，扭傷理賠

06 結語

兒童天性調皮，兒童意外也是理賠的高發區，所以孩子一定要有意外險，一定。

1、案件說明

這個案例是河南省漯河市的2歲小朋友被貓抓傷後，前往河南省漯河市疾病預防控制中心（公立）打狂犬疫苗，随後進行理賠。醫療費用824元（全額賠付）。

2、産品說明

被保人投保的産品是中國平安的兒童意外險，保費86元。意外醫療保額2萬，意外醫療費用0免賠，100%賠付，不限社保範圍。

3、理賠材料

意外險門急診的【标準】理賠材料包括：

· 門診病曆

· 診斷證明

· 發票

· 費用明細

這裡我們需要注意的是，打狂犬疫苗，還要提供【疫苗接種同意書】：

發票金額824元，全額賠付。

4、産品詳情

中國平安小頑童意外險産品詳情：閱讀開篇原文

中國平安的小頑童，筆者經手理賠案件比較多，體驗感很好；

産品整體性價比也是行業一流，值得我們消費者重點關注。

5、理賠方式與理賠速度

理賠方式：線上理賠

理賠速度：材料齊全，1個工作日

1、案件說明

這個案例是山東德州市35歲男士，意外被狗咬傷。随後前往德州市平原縣光明醫院（民營非公立）注射狂犬疫苗。醫療費用616元（比例賠付492.8元）。

2、産品說明

投保産品為鼎和财險小蜜蜂意外險，也是現階段行業成人意外險裡綜合性價比最優秀的産品之一。

該産品保費296元。意外醫療報銷機制為：10萬意外醫療保額，醫保報銷後，剩餘100%比例報銷，不限社保；未經醫保報銷，按照80%比例報銷，不限社保。

3、理賠材料

意外險門急診的【标準】理賠材料包括：

· 門診病曆

· 診斷證明

· 發票

· 費用明細

這裡我們需要注意的是，鼎和财險小蜜蜂意外險理賠材料還要求提供被保人全身照片、傷口照片：

發票金額616元，因社保無法報銷，所以按照80%比例賠付，到賬金額492.8元。

理賠明細書：

4、産品詳情：閱讀開篇原文

5、理賠方式與理賠速度

理賠方式：線上理賠

理賠速度：材料齊全，1個工作日

1、案件說明

該案例是一名20歲女士，上班路上騎電動車摔傷，随後前往河北省廊坊市固安縣人民醫院就診。醫療費用494元（全額賠付）。

2、産品說明

投保産品為安盛保險守護百萬綜合意外險，保費150元。意外醫療保額1萬元，0免賠，100%賠付，不限社保範圍。

3、理賠材料

意外險門急診的【标準】理賠材料包括：

· 門診病曆

· 診斷證明

· 發票

· 費用明細

門診病曆：

診斷證明：

吐槽一下，為什麼醫生都要把字寫得這麼飄逸呢？？

發票與費用明細：

需要注意的是：河北廊坊市固安縣地區醫院的發票，都是電子發票。在醫院支付費用後會收到一張“票據告知單”，掃描上面的二維碼，可以将電子發票發送到指定郵箱，下載即可。

并且門急診費用的明細，也會體現在發票上面。

4、産品詳情

該産品包含猝死責任。

安盛保險守護百萬綜合意外傷害保險産品詳情：閱讀開篇原文

5、理賠方式與理賠速度

理賠方式：線上理賠

理賠速度：材料齊全，1個工作日

備：因該産品今天才提交材料，目前還在理賠審核中，預計1-2個工作日完成賠款。

1、案件說明

被保人在工地施工過程中，意外被釘子紮傷腳。随後前往河北省廊坊市固安縣人民醫院就診。醫療費用327.05元。

2、産品說明

投保産品為中國人保的1-6類職業意外險。因為被保人是工地的電焊工人，屬于高危類職業。一般的意外險都無法投保——比如上面所涉及到的意外險，可以承保的職業類别都是1-3或1-4類。

而電焊工人的職業分類至少5類起。

因此要選擇可以承保高危職業的意外險。中國人保該款1-6類職業意外險産品，意外醫療報銷機制：意外醫療保額3萬，100元免賠，報銷比例90%，限社保範圍内費用。

報銷機制優勢不大，優點還是在于高危職業可以投保。

3、理賠材料

意外險門急診的【标準】理賠材料包括：

· 門診病曆

· 診斷證明

· 發票

· 費用明細

理賠到賬費用：203.45元。

4、産品詳情：閱讀開篇原文

特别注意：投保意外險，一定要看好自己的職業是否是該意外險可以投保的範圍。避免出現理賠糾紛。職業不确定，一定要私信筆者咨詢。

5、理賠方式與理賠速度

理賠方式：線上理賠

理賠速度：材料齊全，5個工作日

1、案件說明

被保人58歲男士，在做農活過程中意外扭傷腰部，随後分别前往河北省霸州市第三醫院、廊坊市第四人民醫院就診。總費用1579.47元。

2、産品說明

被保人投保産品為衆安保險的個人綜合意外險。保費160元。報銷機制為：意外醫療保額2萬，0免賠，100%賠付，不限社保。

3、理賠材料

意外險門急診的【标準】理賠材料包括：

· 門診病曆

· 診斷證明

· 發票

· 費用明細

這裡我們要注意的是，有些地區醫院還是醫生手寫病曆本的形式，這種情況記得病曆本的封皮頁面，也要拍完整清晰：

霸州市第三醫院門急診病曆手冊：

可以看到，被保人在醫院做了比較詳細的檢查，包括：胸部CT、彩超、驗血報告等等。

霸州市第三醫院 費用明細：

廊坊市第四人民醫院 費用明細：

理賠完成（1天）：

理賠結案通知書：

4、産品詳情：閱讀開篇原文

5、理賠方式與理賠速度

理賠方式：線上理賠

理賠速度：材料齊全，1個工作日

考慮到閱讀體驗感，今天我們暫且總結如上筆者經手的個人意外險的實際理賠案例。

可以看到，不同保險公司的意外險理賠，基本材料都是一緻的。在不同意外情況下，可能還需要再單獨補充一些材料，比如打狂犬疫苗，需要提交《疫苗接種同意書》。

并且，各公司在理賠時效方面，也都非常快。材料齊全，1個工作日就可以賠付到位。

其中既有比較知名的保險公司，中國平安、中國人保、安盛保險，也有名氣略小的公司，比如鼎誠财險、衆安保險等等。

還是那句話：

理賠是常态，不賠是變态；保險公司不惜賠，但也絕不稀裡糊塗的賠。

無所謂投保哪家保險公司，重要的是自己的需求和預算。

最後，關于個人意外險：

投保：

一定要看好自己的職業，是否是産品可以投保的職業；

一定要看好自己所在的地區和醫院，是否是産品除外（拒賠）的地區和醫院。

理賠：

一定看好自己就診醫院是否是産品可以賠付的醫院，一般來說大部分産品适用二級及以上公立醫院的普通部；

一定要保存好自己在醫院就診的材料；

一定和醫生溝通自己是意外原因導緻的就診，不涉及第三方責任。

以上，大家遇到哪些具體問題，也可以私信筆者咨詢；

買保險，更要買對保險；

張淼，一個幫您買對保險的人。