學習目标

掌握咯血的病因和發生機制

掌握咯血的臨床表現

了解咯血伴随症狀的臨床意義

病例分析1

患者：孫X，女，65歲

主訴：咳嗽、 咳痰伴咯血1月，加重伴胸痛3天

1月前無明顯誘因出現咳嗽，咳黃膿痰，咳痰在晨起、 傍晚和就寝時最多，無胸悶、 憋喘，無發熱，無消瘦、

盜汗，咳嗽同時出現咯血，為暗紅色血凝塊，共3次， 量約30毫升， 自服消炎藥物治療（具體不詳）後咳 嗽咳痰稍減輕，未再咯血。

病例分析2

3天前患者活動後再次出現咯血，為新鮮血液，量較前增多，約100ml，伴右側陣發性胸痛，無肩背部放射痛 ，無發熱，無寒戰，無胸悶、 憋氣。

既往有 “支氣管炎”病史30餘年，未規律治療；高血 壓病史2年餘，血壓最高達170/90mmHg，平素服用 “利血平”治療，母親有“肺結核”病史。

體 格 檢 查 ： T 36.4℃ P 68 次 / 分 R 19 次 / 分 Bp 153/97mmHg

老年女性，神志清，全身皮膚黏膜無黃染、 皮疹及出 血點，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，睑結膜 無蒼白， 甲狀腺無腫大，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音 粗，右肺有固定性、 持久不變的濕啰音，心界不大， 心律齊，心率68次/分，律規整，腹部平軟，無明顯 壓痛、 反跳痛，肝脾肋下未及。 可見杵狀指（趾） ， 雙下肢無水腫。

實驗室及輔助檢查：

血常規： WBC:9.67×109/L，N 75%，Hg:135 g/L， PLT: 260×109/L

凝血常規未見異常

胸部CT ：雙下肺支氣管擴張、 右肺部感染表現

問題：該患者咯血原因是什麼？

目前的診斷及依據是什麼？

咯血的概念

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出， 稱為咯血。

可痰中帶血，大咯血易窒息。

病因和發生機制

支氣管疾病 ：支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管内膜結 核、慢支。

肺部疾病 ：肺結核、肺炎、肺膿腫。

心血管系統疾病 ：二尖瓣狹窄、肺動脈高壓。

其他 ：如血液病、急性傳染病、風濕性疾病、支氣管子 宮内膜異位症等。

臨床表現

年齡：

青壯年咯血，常見于肺結核、支氣管擴張、二尖瓣狹窄。

40歲以上且長期吸煙者咯血應警惕支氣管肺癌的可能。

咯血量：<100ml/日為少量， 100-500ml/日為中量， >500ml/ 日為大量。

大咯血見于空洞型肺結核、支氣管擴張、慢性肺膿腫。

臨床表現

顔色和性狀：

鮮紅色：見于肺結核、支擴、肺膿腫

鐵鏽色：可見于典型的肺炎球菌肺炎

磚紅色膠凍樣：見于克雷伯杆菌肺炎

暗紅色：見于二尖瓣狹窄

粉紅色泡沫：左心衰

粘稠暗紅色：肺栓塞

咯血與嘔血的鑒别診斷

伴随症狀（ 1）

發熱 ：見于肺結核、肺炎、肺膿腫等。

胸痛 ：見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞、支氣管肺癌 等。

嗆咳 ：見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。

膿痰 ：見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核繼發細菌 感染等。

伴随症狀（ 2）

皮膚黏膜出血 ：見于血液病、風濕病及肺出血型鈎端螺旋 體病等。

杵狀指 ：見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌等。

黃疸 ：須注意鈎端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。

回到病例—案例解析1

“老年患者，支氣管炎病史30餘年，近1月出現咳嗽、 咳黃痰伴咯血，“首先考慮是慢性支氣管炎及反複發作 形成的支氣管擴張或肺膿腫的可能；

“右肺有固定性、持續型濕啰音，可見杵狀指（趾）“ 是支氣管擴張的典型查體所見；

“血小闆及凝血常規均正常”排除血小闆疾病和凝血功 能障礙引起的出血 ；胸部CT有助于支氣管擴張合并肺 部感染的診斷；

回到病例—案例解析2

“高血壓病史2年餘，血壓最高達170/90mmHg ，長 期服用“利血平”治療“高血壓診斷成立。

該患者咯血的原因為支氣管擴張；目前的臨床診斷：

支氣管擴張，肺部感染，高血壓病（3級，高危）

咯血小結

咯血的病因和發生機制

咯血的臨床表現

咯血伴随症狀的臨床意義