曾有一次下鄉到某醫院，和當地醫生一起查房，看到一個病曆很有意思。患者是一位老年女性，因為雙下肢水腫，呼吸困難就診，考慮存在心功能不全，給予利尿、擴血管治療。患者雙下肢腫脹明顯消退，但是患者呼吸困難症狀并沒有明顯改善。當地醫生觀察到患者D二聚體增高，懷疑可能有肺栓塞，于是請全院進行讨論，讨論結果是認為不能排除肺栓塞。

由于當地醫院條件所限，沒有進行肺血管CT的檢查，于是給予了低分子肝素1支，一天一次；但是過了2-3天，覺得患者症狀還是沒有改善，又将低分子肝素的劑量增加到了1支，一天兩次。後來患者出現消化道出血，在進行腹部檢查時發現下腹腫脹，詢問得知患者排尿困難。于是行導尿，結果一下子1000ml的尿液引出，患者的呼吸困難很快好轉起來。後續内科保守處理下消化道出血也得到有效控制，已準備出院了。

我聽完這個故事，感慨良多。這個病例裡折射出目前我們很多臨床醫生的臨床思維和臨床診治中的問題，我一一列舉：

• 對于臨床問題沒有養成清單化的分析，例如在給予患者利尿劑的情況下，沒有開出24小時尿量的醫囑。我們給患者使用藥物需要關心什麼？當然是為什麼要用（用藥的指征），以及用藥後的效果（是否有用）。利尿劑效果的判斷最重要就是尿量，因此我的習慣是隻要開出利尿劑醫囑，就一定要開2“記錄24小時尿量”這條醫囑。如果當時醫生開出這條醫囑，可能就能更早發生患者尿量異常和排尿困難的情況，也就能更早地發現問題所在。

• 對于呼吸困難的原因分析不足，同樣也涉及到清單分析。如果我們列出引發或者誘發心功能不全的可能原因，然後一一對應，看可能什麼問題。這些原因可能從書本中整理，也需要在日常臨床工作觀察積累。其中呼吸困難的誘因包括便秘和尿潴留，因為這些情況會增加氧耗。這樣的話，尿潴留情況也會盡早的發現。

• 第三，就是對疾病的病理生理機制的理解不到位。我之前多次說過不能過度依賴D二聚體來診斷肺栓塞，特别是還沒有排除其他原因的情況下（參見《呼吸困難加上D二聚體增高，就一定是肺栓塞嗎？》）。我還有不解的地方是為什麼不先做雙下肢深靜脈超聲，判斷是否存在深靜脈血栓呢？雖然說低分子肝素總體是安全的，但是劑量高的情況下仍然有出血的風險。

最近，我去會診某科室病人，患者存在慢阻肺，但是治療效果不理想。我進行分析列出了可能導緻呼吸困難的原因，以及相應的對策。

上圖 請求會診介紹病的情況及希望得到的幫助

上圖是我提出的可能因素以及處理措施。

最後，非常真誠地希望大家一定要養成工作清單的習慣，提高診治工作的效率，避免走彎路，給病人帶來過多的痛苦和負擔。