患者沈**，女，60歲，

【主訴】

反複咳嗽1月餘，加重伴發熱10天。

入院時間： 2015-03-09

【現病史】

患者1月前受涼下出現咳嗽咳痰，痰不易咳出，無畏寒發熱，無胸悶氣急，無胸痛心悸等不适。自服相關藥物後咳嗽略有好轉10天前患者咳嗽咳痰加重，痰色白量多，伴發熱，最高體溫達39℃，無畏寒寒戰，伴胸悶氣急，遂至當地醫院就診。查血常規 CRP：WBC 1.8*10^9/L，N 25.5%，CRP 3.1mg/L。胸部CT：兩下肺感染性病變，左側明顯，左下空洞樣改變。藥物治療後，體溫降至正常後又上升，常晚間發熱，體溫在37.5℃-38.5℃之間，建議其轉上級醫院就診。遂來我院門診，複查血常規：WBC3.0*10^9/L，N55.5%，L33.7%，Hb137g/L，PLT123*10^9/L。予可樂必妥片抗感染，百服甯降溫，蘇黃止咳膠囊鎮咳。患者仍有咳嗽咳痰，無畏寒發熱，無胸悶氣急。

【既往史】

1989年在當地醫院行乳腺纖維瘤切除術。2004年在當地醫院行卵巢囊腫剝除術。無高血壓史、糖尿病史、心髒病史、腎病史；無肺結核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認食物藥物過敏史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；

抗核抗體：陰性。MPO、PR3：正常。P-ANCA 弱陽性。

結核感染T細胞檢測(TSPOT)：MTB抗原ESAT-6 0，MTB抗原CFP-10 0，結論：陰性。

查結核菌塗片檢查(灌洗液)：未找到抗酸杆菌。

查結核菌塗片檢查（毛刷塗片）：未找到抗酸杆菌。輔助檢查（03-13）

血G試驗（＜50）、GM試驗(0.27)均陰性，肺泡灌洗液GM試驗：8.05。

查流感病毒B型RNA檢測（痰） 甲型流感病毒篩查及分型：流感病毒A型RNA測定：陰性，新H1N1流感病毒RNA測定：陰性，流感病毒B型RNA測定：陽性，季節性H3N2流感病毒RNA測定：陰性，H7N9流感病毒RNA測定：陰性，季節性H1N1流感病毒RNA測定：陰性。

一般細菌塗片檢查（痰）：細菌培養陰性結果。

入院後的體溫變化及治療

當時首先考慮病毒感染合并曲黴菌感染，并不複雜·

【接下去的進一步檢查】

輔助檢查（03-14）：培養及鑒定（灌洗液）：煙曲黴菌 。培養及鑒定（毛刷）：煙曲黴菌 。一般細菌培養及鑒定（痰）：正常菌群生長 。輔助檢查（03-16）：查流感病毒B型RNA檢測（痰）： 陽性 。T細胞亞群（CD3/4/8/56）檢測(傳研所）：NK4.2。 血常規：白細胞計數 4.3×10E9/L，中性粒細胞(%) 40.7%，紅細胞計數 4.10×10E12/L，血紅蛋白 126g/L，血小闆計數 231×10E9/L。輔助檢查（3-21）：生化：正常 。血常規：白細胞計數 4.6×10E9/L，中性粒細胞(%) 53.3%，嗜酸性粒細胞(%) 6.6%，血紅蛋白 124g/L，血小闆計數 179×10E9/L。 超敏C反應蛋白 1.40mg/L。流感病毒B型RNA檢測（痰）：流感病毒B型RNA測定 陰性 。體溫正常，症狀好轉後出院。

第一次的住院到此為止。

2015-4-24再次入院：

這次的住院目的其實是為了配藥，住院配伏立康唑。住院後發現出現低熱

2015-05-02查血常規：白細胞計數 4.3×10E9/L，中性粒細胞(%) 63.6%。 超敏C反應蛋白 25.10mg/L。拜複樂治療後體溫正常出院。

2015-5-21因發熱再次入院（第3次住院）

05-21CT:

CT出現左上肺病竈

輔助檢查（5-22）：

血常規：白細胞計數 7.0×10E9/L，中性粒細胞(%) 60.0%，嗜酸性粒細胞(%) 5.8%。血沉 49mm/1小時。超敏C反應蛋白 48.20mg/L。一般細菌培養及鑒定（痰）：正常菌群生長

凝血功能常規檢查 D-二聚體、肝腎脂糖電解質測定。尿常規、糞便常規、腫瘤标記物均正常。T細胞亞群（CD3/4/8/56）：CD3 89.4，CD4 61.6，NK 5.1。 P-ANCA 陰性，C-ANCA 陰性。結核菌塗片檢查：未找到抗酸杆菌 。 結核感染T細胞檢測(TSPOT)：MTB抗原ESAT-6 ＞20，MTB抗原CFP-10 ＞20，TSPOT結論 陽性。（非常關鍵，TSPOT從原來的陰性轉為陽性）

5-26 超聲支氣管管鏡檢查。（左上前段纖支鏡活檢）粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死。 左上前段纖支鏡活檢粘膜慢性炎（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死 。補充報告： 2015-06-01（左上前支EBUS）粘膜慢性炎伴膿性壞死，結合特殊染色抗酸染色（ ）結果可符合結核 。

【最終診斷】

繼發性肺結核

給予加用抗結核治療HRZE異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇(2個月) HR（4個月）

注：本病例的特殊之處是基礎有病毒感染和曲黴感染，但在治療過程中又出現了結核感染，感染病原體相對比較複雜