胸痛是一種常見的臨床症狀，病因複雜，涉及多個器官和系統。胸痛主要表現為胸前區不适感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下颌部、咽頸部、肩部、後背部、上肢或上腹部，表現為酸脹、麻木或沉重感等。規範化的胸痛評估和診斷對早期識别胸痛病因、挽救生命、改善預後有重要意義。

胸痛患者占急診患者的3%-6%。20%-25%的急診胸痛為

是胸痛患者最主要的死亡原因。此外，根據中國ACS臨床路徑研究報道，高達20%的患者出院診斷與客觀檢查結果不符，提示可能存在漏診和誤診。

2021年10月31日，在第32屆長城心髒病學大會（GW-ICC 2021）上，中國醫科大學附屬第一醫院的田文教授對急性胸痛的鑒别診斷進行了詳細闡述，為急性胸痛的管理提供了指導。

胸痛的評估

對于急性胸痛的診斷和鑒别診斷，應重點評估胸痛的病史特點和伴随體征，并安排相應的檢查，這是每個心内科醫生都需要掌握的臨床知識。

圖1 2014胸痛規範化評估與診斷中國專家共識的胸痛臨床評估與診斷流程

緻命性胸痛和非緻命性胸痛

胸痛可分為緻命性胸痛和非緻命性胸痛。對于緻命性胸痛，通常使用排除法來診斷；對于非緻命性胸痛，通常按照由表及裡、由皮膚及縱隔的層層遞進的方式進行診斷。

緻命性胸痛的診斷标準（符合其中一項或以上即可診斷）：

✓意識障礙；

✓呼吸功能不全（SpO2≤90%）；

✓

✓

✓面色蒼白，多汗；

✓藥物治療後胸痛無緩解。

對于符合緻命性胸痛診斷标準的患者，應進行快速評估，以确定是否存在危及生命的急性胸痛五大疾病，包括

對于急症胸痛患者，上述五種疾病必須逐一排除。原因在于，某一個疾病的診斷不是排除另外一個疾病的根據，且2種疾病臨床表現完全相同（如急性心肌梗死和急性肺栓塞、急性

急性胸痛的五大疾病

1. 急性心肌梗死

診斷标準：心肌壞死标志物的動态變化 典型症狀或典型

診斷要點：

✓病史：典型急性缺血性胸痛

✓體征：可能伴或不伴相應的體征；

✓心電圖：典型的缺血性ST-T動态演變（如圖3），新發完全性左束支傳導阻滞（CLBBB）（如圖4），早期可能不典型或存在個體差異；

✓心肌标志物升高（超敏心肌

✓典型急性心肌梗死患者的心肌肌鈣蛋白（cTn）正常不應該成為阻礙急診冠脈造影和急診PCI的障礙；

✓确定急性心肌梗死的臨床診斷前，應除外急性肺栓塞和急性主動脈夾層；

✓不典型患者除外肺動脈栓塞和急性主動脈綜合征後，可行急診冠脈造影除外

圖2 急性心肌梗死和慢性心肌損傷的心肌肌鈣蛋白水平變化曲線

圖3 ST段弓背向上擡高

圖4完全性左束支傳導阻滞

除了上述兩種常見的心肌梗死的心電圖特征外，心内科醫生還需要熟悉de Winter綜合征（如圖5）、Wellens綜合征（如圖6）的心電圖表現。

圖5 de Winter綜合征

注：V1-6導聯J點壓低1-3mm，ST段下移，T波對稱高尖；QRS波通常不寬或輕度增寬；部分患者胸前導聯R波上升不良；多數患者aVR導聯ST段輕度上擡。

圖6 Wellens綜合征

注：胸痛伴胸前導聯T波深倒特征性改變，伴有冠狀動脈左前降支近端嚴重狹窄。

2. 急性肺栓塞

診斷線索：

DVT危險因素：

✓靜脈血流淤滞：腫瘤、血腫或醫源性壓迫（經股動脈介入治療後）、狹窄空間久坐（經濟艙綜合征），

✓血管内皮損傷：外傷外科術後、中心靜脈導管以及血管受壓；

✓血液高凝狀态：腫瘤、血栓形成傾向（易栓症）、急性内科疾病、

血栓證據：

✓

✓肺CT：肺楔形影，肺血少；

✓下肢靜脈超聲：肌間靜脈血栓可繼發DVT，如＞7mm則提示肺栓塞高危；

✓肺動脈CT

缺氧證據：

✓血氣分析：低氧血症 低碳酸血症；

✓窦性心動過速：低氧導緻交感神經興奮，窦性心動過速是急性肺栓塞最常見的心電圖改變。

肺動脈高壓：

✓心電圖：SⅠQⅢTⅢ并不常見（15~30%），發生機制為急性右室擴張使心髒發生順鐘向轉位，TⅢ倒置如與Tv倒置同時出現意義更大；aVR導聯R波增高，出現頻率高達90%，與肺動脈壓相關；完全/不完全性右束支傳導阻滞（RBBB），電軸右偏，右心擴張壓力負荷增大；胸前導聯T波倒置，V1-4最常見，呈對稱性倒置；胸前導聯QRS波順鐘向轉位；肺性P波較少見，約2%~30%，提示肺動脈主幹栓塞或多支同時栓塞，肺動脈高壓；

✓心髒超聲：心室擴大，右室室壁運動減弱，三尖瓣反流。

圖7 肺動脈高壓的心電圖表現

在患者進行CTPA檢查前，臨床醫師可使用用Wells評分和修訂的Geneva評分（如表1）對患者進行臨床評分，以預測其發生肺栓塞的可能性。

表1 評估急性肺栓塞可能性的Wells評分和修訂的Geneva評分

3. 急性主動脈綜合征

診斷線索：劇烈胸痛 主動脈增寬/夾層征象（直接、間接）。

劇烈胸痛：

✓誘因明确：突然用力；

✓胸痛特點：突然撕裂樣胸痛，快速達峰；

✓嚴重程度與緩解因素：程度嚴重，持續不緩解。

主動脈增寬/夾層征象：

✓間接征象：主動脈增寬（＞4cm）、心包積液、主動脈瓣返流，主動脈分支管腔受壓（頭臂幹、頸動脈、鎖骨下動脈、下肢動脈）的症狀/體征；

✓直接征象：内膜片，壁内血腫（主動脈壁厚＞5cm），主動脈壁火山口樣突出、層内血腫繼發纖溶（D二聚體升高）。

4. 張力性氣胸

診斷線索：病史 窒息樣呼吸困難 體征/胸片。

張力性氣胸指的是較大的肺大疱破裂、較大較深的肺損傷、支氣管破裂或胸壁損傷，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，緻胸膜腔内壓力不斷升高。患者常表現為短時間内進行性加重的極度呼吸困難、端坐呼吸和胸痛。缺氧嚴重者可有發绀、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。

體格檢查表現為肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。通過胸片、胸部CT等影像學檢查可迅速診斷。

5. 自發性食管破裂

診斷線索：

自發性食管破裂指的是腔内壓力驟增/醫源性損傷，緻使鄰近橫膈上的食管側壁全層縱行撕裂，疾病誤診率高達74.3%-100%，死亡率約50%。

81%-90%的自發性食管破裂患者可見胸片異常，但食管穿孔後6小時内，10%-33%的患者胸片檢查正常。可使用水溶性造影劑進行

總結

急性胸痛的診斷與鑒别診斷建立在充分的病史和查體基礎之上，且需要醫生對緻命性胸痛有充分的敏感性。在急性胸痛無确切的診斷及診斷依據時，應審慎随訪，密切觀察。急性心肌梗死、肺栓塞、急性主動脈綜合征是最常見的緻命性急性胸痛的病因，需逐一排除。疾病發展有一定的過程，診斷困難時需要再次考慮之前初步排除的疾病。急性消化系統疾病導緻急性胸痛并不少見，需要高度重視。

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