憑借簡便實用、費用低廉、無創、相對安全等優點，心髒負荷試驗被公認為是一項重要的臨床心血管疾病檢查手段。

一. 心髒負荷試驗種類

1. 負荷方式

增加心肌氧耗：運動（平闆、踏車）、多巴酚丁胺、經食管心房調搏。

造成心肌盜血：腺苷、潘生丁。

腺苷負荷試驗中，腺苷與A2結合使cAMP增加，導緻血管擴張，引起冠脈盜血；同時輕度抑制窦房結，使心率輕度加快，個别老年患者可能出現心率減慢的現象。此外，收縮壓和舒張壓可能出現中度下降。

高度房室傳導阻滞及哮喘患者禁止進行腺苷負荷試驗。

多巴酚丁胺作用于β1受體，引起心肌收縮力增強，心率增快，心率與血壓乘積增高，導緻心肌耗氧量增加。多巴酚丁胺負荷克服了運動負荷試驗的限制性，所獲得的圖像和靜态時質量相當。

2. 常用評價方法

心電圖運動試驗：ST段變化。

超聲多巴酚丁胺負荷試驗：室壁運動異常。

SPECT心肌核素顯像：可逆性灌注缺失。

二. 負荷心電圖試驗

該項檢查的主要目的在于診斷冠心病并判斷冠心病患者預後，或者在非心髒手術前進行心髒評估，以及急性心梗後判斷患者預後、活動能力，指導康複治療等。

1. 禁忌證

絕對禁忌證主要包括：① 急性心梗2天内；② 左主幹嚴重病變；③ 不穩定型心絞痛；④ 收縮壓>200 mmHg，舒張壓>110 mmHg；⑤ 肥厚型心肌病或其他類型流出道梗阻等。

2. 注意事項

試驗前應進行有限的心髒檢查，包括以下幾個方面。

· 探查心髒雜音（尤其是主動脈瓣狹窄）、心力衰竭證據和肺部異常表現，如哮鳴音。

·記錄心律失常情況。對于房顫或房撲，如果未使用房室結阻滞劑進行适當治療，可能導緻運動試驗期間心率過高。

試驗期間，注意觀察患者血壓和症狀。

· 血壓測量，收縮壓在每個運動階段會上升直到達到峰值，而舒張壓會下降或保持不變。

·症狀和自感疲勞，仔細觀察患者表情和面色、心電圖、血壓，通常能判斷胸部不适是心絞痛性還是非心絞痛性。

患者出現胸部不适時，如果強度較輕、血壓和心率仍很适宜，而且心電圖并未顯示明顯的ST段異常，則沒有必要停止運動試驗。

恢複期仰卧位時會增加靜脈回流，這可能會誘發在平闆上處于直立位時未曾見到的缺血異常。如果患者運動中出現缺血性心電圖異常，則恢複期間更安全的做法是讓患者坐下，以最大程度降低缺血加重和室性心律失常的風險。

3. 運動試驗陽性标準

運動試驗的陽性标準包括以下幾個方面。

· 運動中出現典型心絞痛；

· 運動中或運動後J點後80 ms秒處出現ST段水平型或下斜型下降≥1 mm，或在原有基礎上再下降≥1 mm；

· 水平或上斜型ST段升高≥2 mm；

·運動中血壓下降。

如果一個或多個導聯J點後80 ms處出現水平型或下斜型ST段壓低≥1 mm，則通常認為缺血陽性。運動中首先出現的是上斜型ST段壓低，水平型後下斜型ST段壓低≥1 mm（常伴T波倒置），可見于運動期間，但這種表現最常見于運動後的恢複期。

4. 影響試驗結果的因素

· 地高辛：25%~40%的患者會出現ST段異常壓低。

· β受體阻滞劑：最好逐漸停用48小時。

· 靜息時ST段壓低：會使ST段進一步顯著壓低。

·左心室肥厚：會造成較多假陽性。

· 左右束支傳導阻滞。

三. 負荷超聲心動圖試驗

負荷超聲心動圖通過誘發局部缺血導緻室壁運動異常進行檢測。運動多普勒可評估瓣膜功能、肺動脈壓、左心室流出道壓差、整體心室收縮及舒張功能。

其方法和所用藥物與心電圖負荷試驗相似，以運動（平闆或騎車）或藥物（多用多巴酚丁胺）作為負荷機制，來完成負荷超聲心動圖。當兩個或更多左心室節段顯影不佳時，超聲心動圖造影劑可能有助于改善心内膜邊界識别。

圖1. 低劑量多巴酚丁胺試驗評估主動脈瓣狹窄。

多巴酚丁胺負荷超聲心動圖的标準終點判斷如下。

· 達到目标心率，至少達到年齡預測最大心率的85%；

· 出現明顯症狀；

· 新發室壁運動異常或原有室壁運動異常加重；

· 出現明顯心律失常；

· 出現低血壓（收縮壓<90 mmHg）或更嚴重的高血壓時。

圖2. 腺苷超聲心動圖負荷試驗方案。

參考資料

陳未，方理剛. 心髒負荷試驗的合理應用與解讀. 長城會2019.

編輯 田新芳┆美編 高紅果┆制版 張小珍

,