在陽光紫外線照射下，維生素D（Vitamin D，VD）在表皮細胞内合成，是人體VD的主要來源。VD是一種脂溶性維生素，其在脂肪或肝髒中羟化為25(OH)D，在腎髒中進一步轉化為其活性形式物1,25(OH)2D，它的主要作用是促進腸鈣吸收，在腸鈣吸收足夠時，1,25(OH)2D 促進骨骼的礦化，并能使血鈣保持穩定；而當腸鈣吸收不夠時，1,25(OH)2D則促進骨吸收，使骨鈣釋放入血，以維持血鈣的穩定。

VD不足可導緻繼發性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松症；然而，過高的1,25(OH)2D對骨吸收也會有刺激作用，因此，維持恰當的1,25(OH)2D水平對骨骼至關重要，過低或過高對骨骼都是不利。那麼，對人體而言，什麼樣的狀态是VD不足，有何評判标準嗎？

由于1,25(OH)2D半衰期相對較短，不利于評估VD狀态，而25(OH)D半衰期為2-3周，相對穩定，其血清水平是評估VD狀态最可靠的指标。但是，目前關于人體最佳血清 25(OH)D濃度，尚無統一标準：

01 美國醫學研究所以骨骼健康為依據，提出以50 nmol/L作為滿足幾乎所有正常健康人的生理需求濃度；

02 美國内分泌學會基于VD與骨健康的關系，在2011年将VD缺乏、不足和充足分别定義為<50 nmol/L，50~75 nmol/L，和≥75 nmol / L，而<25 nmol /L為嚴重缺乏；

03 歐洲骨質疏松和骨關節炎學會推薦最低血清水平為75 nmol/L；

04 最新的《評價、治療和預防VD缺乏臨床實踐指南》将VD缺乏和VD不足分别定義為<50 nmol/L，52.5~72.5 nmol/L（單位換算：1 ng/ml=2.5 noml/L）；

05 臨床上一般建議将血清 25(OH)D濃度維持在50 nmol/L以上，并将該水平作為滿足基本生理作用濃度。

我國維生素D不足的狀況普遍存在，7個省份的調查報告顯示：55歲以上女性血清25(OH)D平均濃度為45 nmol /L，61.0%絕經後女性存在維生素D缺乏。改善飲食和生活方式有助于提高25(OH)D水平，天然食品中富含VD的種類有限，主要有魚油（包括魚肝油）、強化的牛奶、谷物和面包。

充足的日照有助于人體自身VD的合成，一般建議11：00到15：00間，盡可能多地暴露皮膚于陽光下曬15~30 分鐘（取決于日照時間、緯度、季節等因素），每周兩次，以促進體内VD的合成，盡量不塗抹防曬霜，以免影響日照效果，當然同時需注意避免強烈陽光照射，以防灼傷皮膚。

普通VD制劑可作為骨健康補充劑。臨床應用VD制劑時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣濃度。《2013版中國居民膳食營養素》參考攝入量建議：成人推薦VD攝入量為400 IU/天；65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙有VD缺乏，推薦攝入量為600 IU/天；可耐受最高攝入量為2000 IU/天；VD用于骨質疏松症防治時，劑量可為800~1200 IU/天。

對于日光暴露不足和老年人等VD缺乏的高危人群，建議酌情檢測血清25(OH)D水平，以了解患者VD的營養狀态，指導VD的補充。有研究建議老年人血清25(OH)D水平應達到或高于75 nmol/L，以降低跌倒和骨折風險。同時補充鈣劑和VD可降低骨質疏松性骨折風險。VD不足還會影響其他抗骨質疏松藥物的療效。

持續小劑量補充VD帶來的降低老年人跌倒和骨折風險基本明确，但由于長期服藥依從性差，有學者曾建議在日照量少的秋冬季一次性補充大劑量VD。然而來自澳大利亞的一項研究發現，在秋冬季單次口服500000 IU超大劑量VD可使老年女性跌倒和相關骨折風險分别增加15%和26%。因此，不建議1年單次口服大劑量普通維生素D。其機制可能與一次性大劑量補充普通VD會上調代謝VD的酶，使血中1,25(OH)2D的水平下降，影響腸道鈣吸收，使血鈣降低，繼發甲狀旁腺素分泌過多會加速鈣吸收入血，加重骨質疏松，并增加跌倒風險。

也不推薦使用活性VD糾正VD缺乏。 活性VD及其類似物又被稱為VD代謝物，與普通VD不同，是用于骨質疏松治療的藥物。不推薦對60歲以上老人普遍應用活性VD，與普通VD相比，活性VD在預防老年人骨折方面，無顯著差異。目前國内上市用于治療骨質疏松的活性維生素D及其類似物有：1α羟基維生素D3（α-骨化醇）、1,25雙羟維生素D3（骨化三醇）和新近上市的艾迪骨化醇。因不需要腎髒1α羟化酶羟化就有活性，故得名。活性維生素D及其類似物更适用于老年人、腎功能減退以及1α羟化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險的作用。

治療骨質疏松症時，應用推薦劑量的活性維生素D總體是安全的。長期使用時，應在醫師指導下使用，不宜同時補充較大劑量的鈣劑，并建議定期監測患者血鈣和尿鈣水平。在治療骨質疏松症時，可與其他抗骨質疏松藥物聯合應用。

總體而言，VD缺乏的現象在我國比較普遍。加強富含維生素D飲食、适量多曬太陽有助于改善VD缺乏。但對于缺乏日照、有攝入障礙的人群，适量補充普通VD制劑有助于補足缺少的部分；而活性VD及其類似物則一般用于确診骨質疏松症患者的治療，不建議常規補充。當然無論補充哪一種VD，都應定期檢測血鈣和尿鈣水平，尤其是同時補充鈣劑的患者；對于有明确腎結石病史的患者，補充VD及鈣劑應慎重。

文/點點

責編/Jane

參考文獻

1. 原發性骨質疏松症診療指南（2017），中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017年9月第10卷第5期

2. 老年人維生素 D 營養素強化補充規範共識，《中國老年保健醫學》雜志 2019 年第 17 卷第 4 期

3. 骨質疏松症治療中維生素D的最佳水平及補充計量的研究進展，中國骨質疏松雜志 2020年5月底26卷第5期

4.究竟需要補充多少維生素D才能維持骨骼健康？中華内分泌代謝雜志 2020 年 10 月第 36 卷第 10 期

5. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial，JAMA. 2010 May 12;303(18):1815-22.