腹痛是日常生活中最常見的症狀，本文再來介紹一種上腹部疼痛的疾病——膽石症的相關醫學知識。

膽石症（又名膽結石）是指膽道系統（膽囊和膽管）的任何部位發生結石的疾病就稱為膽石症。屬于消化系統的一種常見病，好發于“3F”女性。

結石顧名思義，硬如石頭，結石反複刺激可以引起炎症及膽道梗阻，從而出現腹痛、發燒、黃疸、嘔吐等症狀，嚴重者還可出現感染性休克，危及生命安全。

膽結石發病率的不同國家、不同人種之間都存在差異，可能與地域、飲食習慣、遺傳因素等有關。随着生活水平的提高和飲食習慣的改變，其發病率正在逐年攀升，經濟發達地區尤為明顯。

流行病學調查顯示，本病在成年人發病率約為10%~15%，女性，尤其“3F”女性明顯多于男性，好發年齡為40~60歲。

注：“3F”女性：即肥胖（Fat）、多産（Fertile，多次生育）、40歲（Forty）的女性，簡稱“3F”女性。

（一）按結石位置分類

膽道系統由膽囊和膽管組成，位于肝髒内的膽管稱為肝内膽管，位于肝髒外部的膽管稱為肝外膽管。因此，按照部位膽結石可分為膽囊結石、肝外膽管結石及肝内膽管結石。

1、膽囊結石

指位于膽囊内的結石，此類型最為常見，大部分患者沒有明顯症狀，稱之為“靜息性結石”，有症狀者主要表現為右上腹絞痛，也可表現為上腹部隐痛，此時容易被誤診為胃病。

2、肝外膽管結石

分為原發性結石及繼發性結石。原發性膽管結石是指在膽管内自發形成結石；繼發性膽管結石是從其他部位排出來的結石，主要來源于膽囊。少數來源于肝内膽管。膽管結石很容易導緻膽管堵塞，繼而引發炎症，表現為腹痛、高熱寒戰、黃疸等症狀。

3、肝内膽管結石

指肝髒内部膽管産生的結石，該類型主要見于中國等亞洲國家的患者，其具體病因尚不清楚。

（二）按結石成分分類

按照化學成分可以分為兩大類，膽固醇類結石和膽色素類結石。

1、膽固醇類結石

成分以膽固醇為主。純膽固醇結石切面可見放射狀結晶，膽固醇含量一般>90%。以膽固醇為主的混合結石，表面褐綠色，剖面可見分層，膽固醇含量>60%。

2、膽色素類結石

成分以膽色素為主。其膽固醇含量多小于45%，往往呈紅褐色或黑褐色，較大結石剖面可見年輪樣層狀結構。另一種為純膽色素結石，多為黑色。

膽結石的形成與很多因素有關，是環境因素、遺傳因素以及個人生活方式共同作用的結果。正常情況下，人體肝髒會分泌膽汁促進脂肪等物質消化。在不健康的飲食及生活方式影響下，可能引起膽汁分泌紊亂、膽汁成分改變等情況，膽汁内有結晶析出，結晶逐漸鈣化、形成結石。

（一）基本病因

膽結石的病因非常複雜，影響因素很多，任何可使膽汁成分改變或造成膽道梗阻的因素都可能導緻膽結石。如高膽固醇飲食、肥胖、糖尿病、高血脂、膽道感染、寄生蟲、藥物等因素。

膽結石的主要成分是膽固醇，它是一種脂質，可溶于膽汁，但不溶于水。當肝髒分泌了過多的膽固醇時，膽汁無法全部将其溶解，多餘的膽固醇就析出成為固體顆粒（膽固醇結晶）。這些微小晶體在膽囊中積聚成塊，逐漸鈣化并形成膽囊結石。

（二）危險因素

暴飲暴食、進食油膩食物是最為常見的危險因素。當然，膽結石發作也與精神緊張、勞累、抵抗力低下等情況有關。

另外，“3F”女性、膽石症家族史與膽固醇結石的發生密切相關。肥胖，與代謝綜合征相關的血脂異常（特别是以高甘油三酯血症和高密度脂蛋白低為主的高脂蛋白血症IV型），高胰島素血症——胰島素抵抗或II型糖尿病等均是膽石症發生的危險因素。

大部分膽結石患者無明顯症狀，通過體檢發現。部分患者表現為反複右上腹隐隐作痛，主要由結石引發炎症所緻。部分患者表現為急性膽絞痛，主要由結石引發膽道痙攣收縮所緻。

膽絞痛患者往往伴有惡心、嘔吐等不适。膽絞痛初次發作後，如不積極治療，約70%的患者一年内會再次發作，且越來越頻繁。如進展為梗阻性的膽管炎，可表現出典型的夏科氏（Charcot）三聯征，即：腹痛、寒戰高熱和黃疸。

（一）典型症狀

不同類型膽結石，其症狀并不完全相同。

1、膽囊結石

（1）膽絞痛

膽囊内結石引起膽囊痙攣，表現為膽絞痛。出現膽絞痛是由于結石堵住後，膽囊中的膽汁無法流出，緻使膽囊内壓力不斷升高，這樣就促使膽囊發生一次次收縮，企圖将膽石排出，患者因此就感到絞痛。

膽絞痛典型表現為：右上腹劇烈疼痛，呈陣痛，每次疼痛可持續15~30 min，疼痛可向右側背部或肩部放射。上腹隐痛：多數患者隻表現為上腹部隐隐作痛，有時還伴有飽脹不适、反酸等症狀，特别容易被誤以為是胃病，應引起注意。

（2）其他

當發展為急性膽囊炎時，右上腹可有明顯的觸痛，嚴重患者還可并發化膿性膽囊炎。由于結石長期慢性刺激，少數患者會發展為膽囊癌。

2、肝外膽管結石

（1）腹痛

疼痛位于右上腹，多為一陣陣的絞痛，多由于結石随膽汁排出時，被卡在膽總管下段，刺激膽總管痙攣所緻。

（2）寒戰高熱

結石卡在主膽管，引起膽管梗阻。膽管梗阻時，腸内細菌趁機入侵膽管引起膽管炎，繼而出現全身感染，表現寒戰高熱，體溫可高達39~40℃。

（3）黃疸

膽管梗阻後，膽汁排出受阻，出現黃疸，其輕重程度取決于結石阻塞情況，完全或不完全堵塞。

3、肝内膽管結石

多數肝内膽管結石患者無明顯症狀。但當患者受涼、感冒等抵抗力低下時，常常并發感染，出現膽管炎症狀，如右上腹脹痛、發熱等。

（二）伴随症狀

膽結石患者除了常見的疼痛、發熱等症狀外，還可伴發惡心、嘔吐，腹脹、腹瀉、厭食等症狀。

（一）實驗室檢查

1、血常規及炎症指标檢查：當血象（白細胞及中性粒細胞升高）升高，認為存在感染。一般的，同時結合常用的炎症指标（PCT、CRP、IL-6）輔助診斷。

2、肝功能檢查：當膽石引起膽管梗阻時，抽血檢查會發現膽紅素指标增高，尿檢中膽紅素也顯著增加，患者表現為黃疸（皮膚、尿液及白眼球發黃）。當患者出現黃疸，說明結石引起膽道梗阻，這時如果不及時治療，很容易并發感染，病情加重。

（二）影像學檢查

1、B超檢查：對于膽結石患者，超聲是首選檢查。其診斷準确度可高達90%~95%。該項檢查能發現結石、明确結石大小和部位、了解是否合并膽道梗阻等情況。但膽總管遠端的結石，可能會因肥胖或腸氣幹擾而觀察不清。注意：檢查前一天晚上10點到第二天檢查結束之前，需要空腹。

2、磁共振胰膽管造影（MRCP）、CT檢查：可清晰顯示肝内膽管結石分布、膽管系統擴張和肝實質的病變 ,對肝内膽管結石具有重要的診斷價值。當醫生懷疑膽結石而腹部B超檢測不出結石時，可選擇MRCP或CT檢查。

3、内鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：能通過内鏡直觀觀察膽道情況，如發現可疑病變可取活檢，如果同時造影還可顯示膽道系統和胰腺導管。因為該檢查為有創檢查，存在誘發急性胰腺炎、膽管炎的風險，目前已被MRCP取代。

4、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）：該檢查為有創檢查，當患者存在肝内膽管擴張，但MRCP或CT檢查不能發現病變時，可考慮應用該檢查方法。該檢查可能并發膽汁漏、出血、膽道感染等并發症。

診斷有賴于臨床表現和影像學檢查。膽道疾患的臨床症狀和體征并非高度特異。應仔細分析患者的病史、體檢和實驗室檢查結果。典型的膽絞痛也應通過影像學的檢查進一步證實。

膽結石需與其他消化系統疾病（胃炎、胰腺炎、消化道潰瘍、消化道穿孔）進行鑒别。

1、急性或慢性胃炎：可以表現為由輕到重的上腹部不适或疼痛的症狀。有些膽囊結石引起的疼痛部位不在右上腹，而在上腹部，因此很容易被誤診為胃炎。這種情況下，超聲檢查就可以排除膽結石。

2、消化性潰瘍：消化性潰瘍一般是規律性的疼痛，即定時定點的出現類似的疼痛；膽囊結石的腹痛症狀多發生進餐後，尤其在油膩飲食後。胃鏡檢查或腹部B超檢查可以将兩者鑒别。

3、急性胰腺炎：胰腺炎常在暴飲暴食後出現，疼痛部位在上腹部，疼痛多呈持續性。此類患者血、尿澱粉酶常明顯升高；超聲檢查、CT檢查可發現胰腺腫大等炎性表現。但部分急性胰腺炎患者可同時合并有膽結石（即膽源性胰腺炎），應加以警惕。

4、消化性潰瘍穿孔：此類患者往往知道自己存在慢性潰瘍病史，如果并發急性穿孔，表現為上腹部劇痛并迅速遍及全腹，全腹有明顯壓痛與反跳痛；腹部立位平片發現膈下遊離氣體可明确診斷；患者既往的慢性潰瘍病史，也有助于鑒别。

膽結石治療分為兩部分：

無症狀患者：需要改善生活方式，定期複查。其中，規律飲食、清淡飲食、堅持鍛煉尤其重要。

有症狀患者：症狀反複發作者，應盡快手術治療，手術是唯一可解決結石的方法，首選微創手術方式。

（一）急性期治療

1、緩解疼痛：疼痛急性發作可服用非甾體抗炎藥鎮痛，使用解痙類藥物輔助止疼，效果更佳。劇烈疼痛持續不緩解，可給予杜冷丁（哌替啶）或布桂嗪等強效鎮痛藥物。

2、抗感染治療：當膽結石患者出現發熱、寒戰情況等感染症狀時，在醫生的指導下予以抗生素抗感染治療，防止病情進展。

3、病因治療：急性期炎症發作時，應盡早行腹腔鏡膽囊切除術，解除病因，對預防複發具有重要作用。

（二）一般治療

膽結石患者可通過調整飲食、改善生活方式預防膽結石急性發作。

（三）藥物治療

1、解痙止痛：非甾體抗炎藥（NSAID）如雙氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛，對膽絞痛有鎮痛作用。解痙類藥物一般使用山莨菪堿。

2、利膽及抗感染治療：可服用去氫膽酸片或熊去氧膽酸片，促進膽汁排除、控制炎症。但這兩種藥在膽道梗阻時不宜采用。對于輕度急性膽囊炎患者可以阿莫西林克拉維酸聯合甲硝唑抗感染治療。對于複雜的膽囊炎，比如急性膽管炎、伴有嚴重的感染，通常需要使用廣譜抗生素治療。

（四）手術治療

有症狀的膽石症患者應盡早行手術治療，因為約50%患者會出現膽絞痛複發，且複發的膽結石患者，更容易引起膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸和膽管炎等并發症。

1、膽囊結石

症狀性的膽囊結石患者應盡快接受手術治療，首選微創腹腔鏡膽囊切除術。

2、膽管結石

膽管結石患者，首選内鏡逆行胰膽管取石及内鏡括約肌切開取石或腹腔鏡膽管探查聯合膽囊切除術。當術中結石不能取淨，可留置T形管引流，先解除膽道梗阻，擇期再進行根治性切除。

（五）中醫治療

1、經驗方施治：中醫在臨床常運用大柴胡湯、茵陳蒿湯等經方治療膽石症，有一定療效，但缺乏循證醫學證據。

2、中成藥：治療膽石症的中成藥種類繁多，可減輕膽石症的臨床症狀、改善膽囊收縮功能以及預防結石形成。

3、其他：包括針刺、耳穴、艾灸、推拿等治療方法，臨床上以針刺和耳穴療法最常見，對部分患者具有一定療效。

（六）其他治療

1、經皮肝穿刺膽道引流術（PTD）

對肝内膽管嚴重梗阻并發炎症患者，可行PTD術，行此術可引流膽道、控制感染、減少病死率、赢得手術時間等。

2、内鏡下十二指腸乳頭切開術（EST）

此方法适用于下段膽管結石，尤其适合伴有膽總管出口狹窄的患者。該治療方法可同時将膽管下端的結石去除。

當患者未能及時治療，病情進一步惡化，可能并發急性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽道出血、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓症等并發症。此外，結石對膽囊及膽管的長期刺激可引起癌變。

多數無症狀的膽結石患者，可以通過調整生活方式控制疾病進展，定期複查就可以。膽結石患者如果反複發作膽絞痛，應積極手術治療。術後一般不留明顯的後遺症，效果較好。

（一）預防措施

飲食上要遵循清淡、高維生素、低脂肪原則，三餐定時定量，加強健身運動，控制體重，保持良好健康的生活方式有助于膽石症的預防。

（二）日常管理

膽結石與人們的飲食方式和生活習慣息息相關。堅持鍛煉、控制體重、清淡飲食可以有效預防膽結石。如果膽結石反複發作，應積極治療，避免引起更嚴重的并發症。

1、飲食方面：按時按量用餐，避免暴飲暴食，避免油膩食物。

2、生活習慣：緩解緊張情緒，減輕心理壓力，避免熬夜。

3、建議低脂肪、高纖維素飲食：多吃高纖維素食物以及蔬菜，少吃動物内髒等高膽固醇食物。

4、多喝水，避免過多甜食和甜飲料。

5、積極鍛煉，控制體重。

6、加強監測。無症狀患者定期複診即可，一般每年複查1次。如果膽絞痛、膽囊炎經常發作，建議盡早接受手術治療。

膽絞痛急性發作者，應盡快就醫，否則容易引起膽源性胰腺炎、感染性休克等更為嚴重的并發症。

就診科室：膽結石患者就診科室一般是肝膽外科或普外科。當患者膽絞痛急性發作時，可首選急診科就診，進行初步的止疼治療，待病情緩解盡快去肝膽外科就診。基層醫院一般于全科醫學科就診。

總結：膽石症是膽道系統内發生結石的疾病，常常并發有膽道感染，是屬于常見的疾病。對于沒有症狀的患者，定期複查即可，一般每年1次。膽絞痛急性發作的患者應該及時就醫，接受正規治療，預防膽管炎、胰腺炎等更為嚴重的并發症。超聲檢查是診斷膽結石首選的檢查方法。對于餐後患者，或者膽總管下端結石，超聲檢查受限（因受腸氣影響），一般選用CT檢查确診。

特别說明：本文主要内容整理自《實用内科學》、《膽石症中西醫結合診療共識意見》、《外科學》等，僅作醫學科普學習，不做臨床醫療使用，如果患有相關疾病，請盡快到醫院請醫生診治。

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