孩子面色發黃、乏力，是貧血嗎？該怎樣鑒别診斷？

病例回顧

患者，男，14歲，因“咳嗽、面色發黃10餘天，加重7天”于2021年12月26日以“貧血（重度）”收入院，患兒10餘天來無明顯原因出現咳嗽，病初為陣發性兩三聲咳嗽，伴面色發黃、乏力，近7天來咳嗽較前加重，夜間較著。

入院後完善輔助檢查，血紅蛋白 45g/L，血小闆 91*109/L,紅細胞1*109/L，維生素B12 52.00pg/ml，葉酸 2.69ng/mL，鐵蛋白 368.96ng/ml，血沉 70mm/h，血常規示紅細胞形态符合大細胞性貧血，故目前貧血原因首先考慮營養性貧血，予以補充葉酸及維生素B12治療，但患兒目前兩系減低，血沉明顯增高，除貧血可導緻血沉增快外，某些血液系統惡性疾病亦可增高，需進一步完善骨髓穿刺檢查協助診斷。

12.27濾除白細胞紅細胞懸液2U輸注, 行骨髓穿刺術，骨髓穿刺示“符合巨幼細胞性貧血”，療予以維生素B12 100ug肌注隔日一次、口服葉酸片5mg每日三次、口服乳酸亞鐵糖漿10ml每日三次，每日複查血常規。

2022年1月3日複查血常規，血紅蛋白 108g/L，血小闆 221*109/L，紅細胞 3.01*109/L，病情好轉可以出院，出院後繼續肌注維生素B12及口服葉酸片、鐵劑3周治療。

知識鍊接

營養性巨幼細胞性貧血

是由于維生素B12和/或葉酸缺乏所緻的一種大細胞性貧血。常見于6~18個月齡兒，2歲以上少見。

此貧血常表現為進行性嚴重貧血，同時出現白細胞和血小闆的減少，網織紅細胞常升高，同時伴有營養不良的表現，如水腫、口腔炎、末梢神經炎等，也可出現肝脾腫大。

該病診斷主要依靠骨髓檢查，骨髓增生活躍，紅系旺盛，有巨型改變，同時外周血中出現巨幼紅細胞及中性粒細胞多分葉現象，也可做葉酸和B12測定。

在診斷巨幼紅細胞貧血時要注意與急性紅白血病相鑒别。因兩者都可出現嚴重貧血，都可出現全血細胞減少，也都可有肝大。

紅白血病

常以急性紅血病開始，外周血液呈貧血，常有全血細胞減少，但可有幼稚紅細胞出現。骨髓象中紅系所占比率很高，甚至達80%以上，粒細胞紅細胞比例倒置，核呈扭曲或多核。

随着病程進展，白系增生也出現，在粒細胞系細胞中先見到原始粒細胞、早幼粒細胞增多，此時即稱紅白血病，随着原始細胞增多，幼紅細胞減少，最後轉為終末期急性白血病。

當兩種病不能完全确診時，一般先給予葉酸試驗治療，一般巨幼紅細胞貧血，用葉酸治療2~3周就會有明顯效果，治療4~6周就能達到治愈的标準，而紅白血病用葉酸治療毫無效果，而且還有可能加速疾病的發展，因此兩者的鑒别十分重要，詳細詢問病史、周密的體格檢查是很重要的，骨髓檢查是關鍵，要仔細觀察細胞形态，密切觀察骨髓的動态改變。

大約95％的巨幼貧源于維生素B12或葉酸的缺乏。在多數情況下，維生素B12的缺乏是源于内因子的缺乏而并非營養的缺乏，但是葉酸的缺乏卻多源于營養的缺乏。盡管巨幼紅細胞貧血沒有缺鐵性貧血發生的普遍，但仍然是危害人類健康的一個重要原因。

好發人群

素食主義者、酗酒者、妊娠期婦女、處于生長發育期的青少年。

1.素食主義者由于長期飲食習慣的原因，會導緻該疾病出現，主要是由于維生素B12不存在于植物性食物中。

2.長期酗酒者也會容易患病，是因為乙醇可影響葉酸的吸收和促進葉酸的排出，從而導緻葉酸缺乏，出現疾病。

3.妊娠期婦女每天葉酸的需要量是400~600μg，在補充不足的情況下發病。

4.處于生長發育期的青少年，其葉酸需要量可較一般人群增加3~10倍，若所攝取的營養物質不足可導緻疾病發生。

巨幼細胞性貧血的預防和治療同樣重要，特别是單純營養不良引起的巨幼細胞性貧血，在提高生活水平的同時，普及健康知識，改善飲食結構非常重要：

1.要糾正偏食和不良烹調習慣，改掉挑食、偏食的不良飲食習慣，保證食物的多樣性，在烹饪蔬菜的時候，患者需要注意控制烹饪的時間和溫度，否則很容易破壞蔬菜成分中的葉酸。

2.對高危人群可予适當幹預措施，比如嬰幼兒，建議盡可能選擇母乳喂養，同時還需要及時添加輔食，防止由于缺乏所需要的營養物質進而導緻巨幼細胞性貧血。

3.青少年和妊娠婦女需要多補充新鮮蔬菜，可以口服小劑量葉酸或維生素B12預防。

4.應用幹擾核苷酸合成藥物治療病人，應該同時讓病人補充葉酸和維生素B12。

小結

這種單純的營養不良引起的巨幼細胞性貧血，飲食管理尤為重要，要及時添加富含維生素B12的食物，如肝、腎、肉類、蛋類、海産品等，添加富含葉酸的食物，如綠色新鮮蔬菜、水果、酵母、谷類和動物肝、腎等。

注意飲食均衡，合理搭配。防止偏食、挑食，養成良好的飲食習慣；要耐心喂養，少量多餐，改變烹饪方法，注意食物的色、香、味、形的搭配，以引起食欲。

參考文獻：

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作者簡介

文章作者：馮靜靜

作者單位：聊城市第二人民醫院