怎麼樣快速理解疾病編碼?艾登科技高級編碼顧問 張紅梅注：本文已被【第30屆中國醫院協會病案專業委員會學術會議—論文集】收錄，下面我們就來說一說關于怎麼樣快速理解疾病編碼?我們一起去了解并探讨一下這個問題吧!

怎麼樣快速理解疾病編碼

艾登科技高級編碼顧問 張紅梅

注：本文已被【第30屆中國醫院協會病案專業委員會學術會議—論文集】收錄。

摘要：目的 調查疾病首頁疾病主要診斷填寫的準确性與錯誤的原因，提高疾病主要診斷填寫與編碼質量。方法 采取随機抽樣的方法，抽取2020年包頭市第四醫院第1-3季度出院病案中3%作為樣本，共789份，逐份對照電子病曆進行統計分析。結果 疾病主要診斷填寫錯誤率（47/789）5.96%，疾病主要診斷編碼錯誤率（55/789）6.97%。醫師的主要錯誤在于不熟悉疾病和有關健康問題的國際統計分類ICD-10的基本編碼規則及對疾病判斷不準确；編碼員錯誤的主要原因則在于未認真閱讀病案信息。結論 醫師應當加強ICD-10編碼規則的學習，編碼員要認真閱讀病案内容，加強疾病編碼專業知識和醫學知識的學習，以提高疾病主要診斷填寫和編碼的準确性。

關鍵詞：疾病主要診斷,編碼,病案首頁,疾病診斷相關分組（DRGs）

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Croups,DRGs）是醫療付費與控費以及進行績效評價的有效工具。DRGs的推廣和應用改變傳統的付費方式，從醫療角度加快對有限資源的再利用，控制成本的同時也減少患者住院天數[1]。推行與開展DRGs首先要求醫師正确填寫病案首頁主要診斷和主要手術操作。疾病主要診斷的填寫和編碼是病案首頁的重要内容之一。通過了解疾病主要診斷填寫與編碼的基本規則，發現其填寫與編碼錯誤的原因，采取相應措施，從而提高疾病主要診斷填寫以及編碼的質量。

1、資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020年包頭市第四醫院第1-3季度出院病案，采用單純随機抽樣的方法抽出醫院3%的出院病例，共789份。

1.2 方法

1.2.1 疾病編碼方法

根據疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本第二版ICD-10 2008版的填寫要求及填寫原則，對抽取的每份住院病案首頁的主要疾病進行核查，并将存在問題、填寫錯誤率、編碼錯誤率進行彙總和統計。

1.2.2 統計方法

所有數據均采用spss 24.0分析，計數資料用百分率（%）表示，組間率的比較采用2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2、結果

2.1 主要疾病診斷的填寫情況

789份病案首頁中，主要疾病診斷填寫錯誤47份，缺陷率為5.96%，抽樣誤差标準誤Sp=0.008，95 %的可信區間為5.96 %±1.96×0.008，即4.39 %7.53 %。其中主治及以上醫師共填寫400份，填寫錯誤23份，填寫錯誤率5.75 %；住院醫師共填寫389份，填寫錯誤24份，填寫錯誤率為6.17 %，兩組醫師填寫錯誤率比較差異無統計學意義（2=0.116，P=0.773）。病例中疾病主要診斷填寫錯誤主要原因為醫師對編碼規則不熟悉及疾病判斷不準确占40例（85.11 %）。

醫師疾病診斷填寫錯誤典型案例：

例1，患者以“急性闌尾炎”入院，在住院治療過程中突發“急性心肌梗死”醫師主要診斷填寫“急性闌尾炎”，其主要診斷應為“急性心肌梗死”。

例2，高空墜落傷患者，入院時按時間先後順序檢查出“骨盆骨折、肋骨骨折、脾破裂，做了脾切除手術”醫師主要診斷填寫“骨盆骨折”（S32.8），其主要診斷應為“脾破裂”（S36.0）。

例3，醫師把“經選擇性剖宮産的單胎分娩”（O82.0）填成主要診斷，把“妊娠合并羊水過少”（O41.0）填成其它診斷，實際上分娩的并發症應該是主要診斷。

例4，醫師把“下腹痛”（R10.3）填成主要診斷，把“十二指腸球炎”（K29.8）填成其它診斷，實際上應該把“十二指腸球炎”填成主要診斷。

例5，醫師填寫主要診斷為“乳腺惡性腫瘤”（C50.9），查看入院記錄，主訴為：乳腺癌術後第三次化療。所以主要診斷應為“惡性腫瘤術後化療”（Z51.1）。

例6，醫師主要診斷為“腰椎間盤突出”（M51.2），查看入院記錄現病史為：患者一天前不慎自行滑到後出現腰部疼痛，門診CT示：腰椎脫位，腰間盤膨出，所以主要診斷應為“腰椎脫位”（S33.1）。

例7，醫師主要診斷為“左胫骨骨折術後”查看入院記錄主訴為：左胫骨骨折術後二年取内固定，則主要診斷應為“取出骨折術後内固定裝置”（Z47.0）。

例8，醫師主要診斷為“結腸瘘”（K63.2），閱讀入院記錄：患者此次住院目的為結腸癌術後造口護理，故疾病主要診斷為“結腸造口維護”（Z43.3）。

2.2 主要疾病診斷的編碼情況

789份病案中，主要疾病診斷編碼錯誤55份，編碼錯誤率為6.97 %，抽樣誤差标準誤為Sp=0.009，95%的可信區間為6.97 %±1.96×0.009，即5.21 %8.73 %。編碼錯誤的主要原因為編碼員對主要疾病診斷的編碼規則不熟悉27例（49.09 %）；編碼員未認真閱讀病案28例（50.91%）。

編碼員疾病診斷編碼錯誤典型案例：

例1，主要診斷為“異位妊娠”（O00.9）其它診斷為“出血性休克”（R57.1），而閱讀病程記錄示：輸卵管異位妊娠後出血性休克。則主要診斷應為“輸卵管妊娠”（O00.1），其它診斷為“異位妊娠後休克”（O08.3）。

例2，主要診斷為“氣胸”（J94.8），閱讀入院記錄患者被人打傷，應編碼為“創傷性氣胸”（S27.0）。

例3，一産科患者，主要診斷為“貧血”（D64.9），閱讀病程記錄，發現此産婦貧血的原因是分娩過程中失血導緻的貧血，故正确編碼為“分娩合并貧血”（O99.0）。

例4，主要診斷“腎結石”（N20.0），其它診斷“輸尿管結石”（N20.1）、“腎盂積水”（N13.3），然而運用合并編碼規則應編碼為“腎盂積水伴腎和輸尿管結石梗阻”（N13.2）。

例5，主要診斷為“慢性阻塞性肺病”（J44.9），閱讀病案後發現，患者由于感冒加重了該疾病，故主要疾病編碼為“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”（J44.1）。

3、讨論

病案的首頁涵蓋了本次患者來院就診的全部信息，故其信息價值格外高。由于内蒙古地區屬于開展病案編碼較晚的地區，故為配合國家盡快推行疾病診斷相關分組（DRGs）診斷收費的政策，地區各醫院對病案首頁的填寫的質量進行嚴格把控。但是在日常工作中醫師和編碼員還是會在病案首頁數據的填寫中出現疾病診斷錯誤和編碼錯誤的顯現。本次研究結果顯示，在随機抽取的789份病案首頁中，醫師疾病診斷填寫的缺陷率（47/789）5.96%，且住院醫師與主治及以上醫師填寫的缺陷率經統計學分析比較差異無統計學意義；編碼員病案首頁的編碼錯誤率為（55/789）6.97 %。

3.1 錯誤原因分析

通過對醫師病案首頁的填寫錯誤典型案例及編碼員病案首頁的編碼錯誤典型案例分析，他們發生錯誤的原因包括：

3.1.1 填寫錯誤分析

（1）醫師對ICD-10的編碼規則不熟悉，不重視：①在填寫病案首頁時完全按照疾病被診斷出來的先後順序填寫，不遵守編碼規則。②疾病主要診斷選擇錯誤，在臨床工作中醫生通常将疾病的症狀作為主要診斷，其實醫生已經診斷出出現該症狀是哪種疾病導緻的。但是病案首頁的主要診斷一旦選擇症狀編碼，那麼就默認為醫生沒有診斷出本次入院的症狀由何種疾病導緻，進而體現不出醫生的診療技術。

（2）醫師對疾病診斷描述不正确：醫生在填寫病案首頁的主要診斷時，不能正确的體現患者本次的住院目的，這種情況往往發生在來醫院進行外科疾病維護的病人中。

3.1.2 編碼錯誤分析

（1）編碼員責任心不強，不仔細閱讀病案[2]：編碼員如果不查看病案内容，如入院記錄、病程記錄、影像學報告以及理化檢查報告等，很容易編碼錯誤。

（2）編碼員對疾病主要診斷選擇規則不清楚：

①當兩個疾病或一個疾病伴有相關的臨床表現有合并編碼時，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能将其分開編碼。

②當慢性病急性發作時，如果有合并編碼則選擇合并編碼為主要診斷，如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢性情況有分别編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。

3.2 提高填寫和編碼質量的措施

3.2.1 建立嚴格的培訓考核制度

通過本次研究結果表明無論是針對住院醫師還是主治及以上職稱的醫師都應進行ICD知識培訓及病案首頁填寫培訓，讓他們充分了解ICD編碼的基本規則、重要性及影響因素，理解病案首頁數據的意義[3]。通過培訓要求醫師掌握:疾病主要診斷是在本次醫療事件中，選擇對健康危害最重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷為病人的主要診斷[4]。針對醫師容易填寫錯誤的主要診斷，建議為各科室提供正确的模闆，供醫師學習、參考。

3.2.2 提高編碼人員專業技術能力

（1）編碼員要養成嚴謹的工作作風，最低限度的分析出院記錄、手術報告、任何被切除組織的病理和組織學報告等。

（2）編碼員要積極建立與專科醫師之間的溝通途徑，對有疑問的疾病要與醫師溝通後再編碼[5]

（3）編碼員對疾病本身理解不透徹，應當加強醫學基礎知識和ICD編碼規則專業知識的學習，定期安排編碼人員參加繼續教育學習班的專業培訓，提高編碼員的編碼水平。

4、結論

綜上所述，醫院應重視和支持病案信息管理工作，認真組織醫師國際疾病分類等基礎知識的培訓與學習，提高對病案首頁重要性的認識，結合各臨床科室存在問題進行專項培訓；編碼員要加強臨床醫學知識和國際疾病分類專業知識的學習，提高病案首頁審核能力和編碼專業水平。通過培訓醫師和編碼員的編碼工作技能，并加強多部門協作配合，依托信息化建設，才能不斷改進和完善管理編碼工作，保證病案信息的可信度及統計數據的有效利用。

參考文獻：

[1].陳曦,應波,韓斌如.DRGs與臨床護理的相關研究[J].中國病案,2017,18(06):60-63.

[2].潘遂壯，歐陽玉蓮，張海燕.直腸根治術編碼錯誤的原因分析[J].現代醫院，2015,15（5）:142-144.

[3].齊惠玲.智能疾病編碼系統探讨與研究[C]中國醫院協會病案管理專業委員會. 中國醫院協會病案管理專業委員會第十九屆學術會議論文集.昆明：中國醫院協會病案管理專業委員會，2010:2.

[4].劉愛民.病案信息學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2014,190.

[5].鄧添薪，張帆，滿麗芳，等.專科編碼員工作模式的探讨[J].中國病案，2017,18（6）:14-16.