腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴重的并發症之一，也是肝硬化自然病程進展的重要标志。一旦出現腹水，1年病死率約15%，5年病死率44%~85%。腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點和研究的熱點問題。基于此，現查閱相關文獻，整理肝硬化腹水的診斷、評估、分級與分型、治療等重要知識點，以供臨床參考。

　　一、腹水的診斷 通過患者的症狀和體征并結合影像學檢查進行診斷。

　　1.症狀和體征

　　肝硬化患者近期出現乏力、食欲減退等或原有症狀加重，或新發腹脹、雙下肢水腫、少尿等。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等。移動性濁音陽性提示患者腹腔内液體＞1000 ml，若陰性則不能排除腹水。

　　2.影像學檢查

　　腹部超聲、腹部CT和磁共振檢查可以明确有無腹水、腹水量及來源，判斷腹水的位置，并為診斷性腹腔穿刺定位。其中，最常用的是腹部超聲，簡單、無創、價廉。超聲可以确定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。

　　二、腹水的評估 診斷腹水後要對腹水的性質和量，以及是否合并自發性細菌性腹膜炎進行評估，包括病史、體格檢查、實驗室檢查、腹部影像學檢查及診斷性腹腔穿刺。

　　1.腹腔穿刺

　　腹腔穿刺抽取适量腹水是操作簡單、安全的措施。通過腹水理化性質、微生物學和細胞學等分析，可明确腹水性質，早期發現潛在的感染。腹腔穿刺術的禁忌證較少，應由培訓後的醫師進行操作。腹腔穿刺術的并發症有腹壁血腫、穿刺點液體漏出、腸穿孔等。

　　2.腹水實驗室檢查和分析

　　腹水實驗室檢查内容見表1。腹水外觀可無色透明、渾濁、膿性、血性、乳糜樣等。腹水實驗室常規檢查包括細胞計數、分類、白蛋白、總蛋白定量等。腹水細胞計數及分類是腹水檢測的首要指标，無并發症的肝硬化腹水細胞總數＜500×106/L。如腹水的中性粒細胞計數＞250×106/L，即使患者無任何症狀，也應考慮自發性細菌性腹膜炎。

　　表1 腹水實驗室檢查内容

　　如已明确是肝硬化腹水，且考慮為單純性的，隻需對首次樣本進行常規檢查。若患者有發熱、腹部疼痛、不明原因的肝性腦病等情況，臨床懷疑腹腔感染時，可使用血培養瓶在床旁行腹水細菌培養和厭氧菌培養，應在使用抗菌藥物治療之前留取标本，立刻送檢，嚴格無菌操作，以免污染。

　　三、腹水的分級與分型 1.腹水的分級

　　臨床上根據腹水的量可分為1級（少量），2級（中量），3級（大量）。

　　• 1級或少量腹水

　　隻有通過超聲檢查才能發現的腹水，患者一般無腹脹的表現，查體移動性濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度＜3 cm。

　　• 2級或中量腹水

　　患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音陰/陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3~10 cm。

　　• 3級或大量腹水

　　患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10 cm。

　　2.腹水的分型

　　根據腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴随全身疾病的情況，臨床上大緻可将腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。

　　• 2012年美國肝病研究學會推薦的頑固型腹水診斷标準：

　　（1）限鹽（4~6 g/d）及強化利尿藥物（螺内酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞5000 ml），腹水無治療應答反應（4 ｄ内體重平均下降＜0.8 kg/d，尿鈉排洩少于50 mEp/d；或已經控制的腹水4周内複發，腹水增加至少1級）。

　　（2）出現難控制的利尿藥物相關并發症或不良反應：如急慢性腎損傷、難控制的電解質紊亂、男性乳房腫大脹痛等。但臨床上僅以對利尿藥物的治療反應作為頑固型腹水的定義一直存在争論。

　　• 2014年國内學者報告了肝硬化頑固型腹水的參考診斷标準：

　　（1）較大劑量利尿藥物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000~5000 ml/次）聯合白蛋白（20~40 g/次/d）治療2周腹水無治療應答反應。

　　（2）出現難控制的利尿藥物相關并發症或不良反應。

　　四、腹水的治療 治療目标：腹水消失或基本控制，改善臨床症狀，提高生活質量，延長生存時間。

　　一般情況下，臨床上根據腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治療。1級腹水患者多數無症狀，伴肝硬化其他并發症少，對利尿藥物治療敏感，可門診治療，并應督促患者定期門診随訪。大多數2級腹水患者有症狀，常伴肝硬化其他并發症，需要住院治療。3級腹水患者必須住院治療。

　　· 一線治療

　　（1）病因治療。

　　（2）合理限鹽（4～6 g/d）及應用利尿藥物（螺内酯和/或呋塞米）。

　　（3）避免應用腎毒性藥物。

　　· 二線治療

　　（1）合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等。

　　（2）大量放腹水及補充人血白蛋白。

　　（3）經頸靜脈肝内門體分流術。

　　（4）停用非甾體類抗炎藥及擴血管活性藥物，如血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等。

　　· 三線治療

　　（1）肝移植。

　　（2）腹水濃縮回輸或腎髒替代治療。

　　（3）腹腔α-引流泵或腹腔靜脈分流術。

　　1.合理限鹽與營養支持

　　補鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中争論的問題。限鹽是指飲食中鈉攝入80~120 mmol/d（4~6 g/d）。若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且10%~20%初發型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水複發風險，但長期限鈉會導緻患者食欲下降及低鈉血症，加重營養不良。

　　另一方面，嚴格限鈉，血漿低鈉時腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強，尿鈉排洩減少，形成難以糾正的惡性循環。研究表明，短期大劑量利尿藥物及适當補充鹽治療肝硬化腹水安全有效。因此，多數學者認為肝硬化腹水不必嚴格限制鈉的攝入。

　　肝硬化患者每天攝入熱量應在2 kcal以上，以補充碳水化合物為主，肝硬化低蛋白血症時應補充優質蛋白質及維生素，蛋白質1~1.2 g/kg·ｄ内，明顯肝性腦病時蛋白應限制在0.5 g/kg·ｄ内。肝硬化患者夜間加餐３個月，多數患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢複正常。

　　2.利尿劑的使用

　　利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿藥物種類：醛固酮拮抗劑、袢利尿劑及血管加壓素V2受體拮抗劑等。

　　（1）醛固酮拮抗劑

　　螺内酯是臨床最廣泛應用的醛固酮拮抗劑。推薦螺内酯起始劑量40~80 mg/d，以3~5 d階梯式遞增劑量，常規用量上限為100 mg/d。最大劑量不超過400 mg/d。1級腹水或初發腹水，可單獨給予螺内酯。

　　（2）袢利尿劑

　　呋塞米是最常用的袢利尿劑。呋噻米存在明顯的劑量效應關系，随着劑量加大，利尿效果明顯增強，且藥物劑量範圍較大。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度較好，靜脈效果優于口服。對于肝硬化腹水複發及頑固型腹水患者，袢利尿劑聯合螺内酯的療效與安全性優于單用螺内酯。呋塞米推薦起始劑量20~40 mg/d，3~5 d可遞增20~40 mg，呋塞米常規用量上限為80 mg/d，每日最大劑量可達160 mg。

　　（3）血管加壓素V2受體拮抗劑

　　可能成為治療肝硬化腹水特别是伴低鈉血症者的新方法，且該藥幾乎不影響心髒、腎髒功能。

　　這類藥物包括托伐普坦、利伐普坦等。托伐普坦對肝硬化腹水和／或伴低鈉血症患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安全性。短期（30 d内）應用托伐普坦治療肝硬化腹水和/或伴低鈉血症患者安全有效，且血鈉糾正患者生存率顯著提高。開始一般15 mg/d，根據服藥後8 h、24 h的血鈉濃度與尿量調整劑量，最大劑量60 mg/d，最低劑量3.75 mg/d，一般連續應用不超過30 d。禁忌證為低血容量低鈉血症。

　　對于1級腹水患者不推薦托伐普坦，對于2、3級腹水、複發性腹水患者，當常規利尿藥物（呋塞米40 mg/d，螺内酯80mg/d）治療應答差者，可應用托伐普坦。

　　3.收縮血管活性藥物

　　特利加壓素可用于肝硬化頑固型腹水的治療，1~2 mg，每12 h靜脈緩慢推注（至少15 min）1次或持續靜脈點滴，有應答者持續應用5~7 d；無應答者，可1~2 mg，每6 h靜脈緩慢推注1次或持續靜脈點滴。停藥後病情反複，可再重複應用。絕對禁忌證為孕婦及未控制的高血壓；相對禁忌證包括缺血性心血管疾病等。

　　4.經頸靜脈肝内門體分流術

　　經頸靜脈肝内門體分流術是治療頑固性腹水的有效方法之一，可以作為需要頻繁進行腹穿放腹水或頻繁住院患者（≥３次/月）或肝移植的過渡治療。

　　5.人血白蛋白的應用

　　人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特别是頑固型腹水、肝腎綜合征患者的治療中，補充人血白蛋白對于改善肝硬化患者預後及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。

　　人血白蛋白（20~40 g/d）可改善肝硬化腹水患者的預後；大量放腹水（4000~5000 ml-1·dl-1）聯合人血白蛋白（4 g/1000 ml腹水）是治療頑固型腹水有效的方法。

　　四、腹水的預後 腹水出現較為迅速，常有明顯誘因，預後較好。如與門靜脈高壓有關，則對治療反應較好。腹水發生的原因如為肝衰竭所緻，臨床表現黃疸及肝性腦病，預後差。出現腎功能衰竭，少尿或氮質血症，3個月病死率為50%~70%。

　　參考文獻

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　　文、排版丨王申沖

　　編校丨馮熙雯

　　審核丨邢辰

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