近50餘年來，新的冠狀病毒不斷出現，可分别引起人類及動物的不同疾病。此次武漢肺炎患者中也分離到新型冠狀病毒。

　　世界衛生組織（WHO）認為,中國在短期内即初步鑒定新病原，顯示了政府對突發新現傳染性疾病的處置能力明顯增強。

　　中國工程院院士、複旦大學醫學院教授聞玉梅日前撰文，介紹了近年來出現的新冠狀病毒，并提出防控建議。文彙報獲得授權發布，全文如下：

　　近50餘年來，全球不斷出現了許多新的不同種類的冠狀病毒，分别在人類及動物中引起不同疾病。近來，武漢在不明原因肺炎患者中也分離到新型冠狀病毒命名為2019-新冠狀病毒（novelcoronavirus，2019-nCoV)）。

　　據中華人民共和國國家衛生健康委員會應急辦公室2020年1月23日發布的新型冠狀病毒感染肺炎的疫情：22日0-24時，24省（區、市）報告新增确診病例131例，新增死亡患者8例，其中，男性5例，女性3例，除1例53歲以外，其餘均為65歲以上老年人，80歲以上5例，分别患有癌症術後、肝功能損壞、高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森等慢性、基礎性疾病。13省（區、市）報告新增疑似病例257例。全國共有25個省（區、市）報告疫情，新增河北、遼甯、江蘇、福建4個省。港澳台确診各1例；美國1例，日本1例，泰國3例，韓國1例。

　　為了有效地防控2019-新冠狀病毒的疫情，中華人民共和國國家衛生健康委員會2020年第1号公告，将新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施；新型冠狀病毒感染的肺炎納入《中華人民共和國國境衛生檢疫法》規定的檢疫傳染病管理。

　　1、冠狀病毒的特性是什麼？

　　冠狀病毒屬（Coronavirus）歸類于病毒目（Nidovirales）中的冠狀病毒科（Cirinaviridae）。其基因組為一條完整的單股正鍊RNA，長約30Kb，是RNA病毒中最長的RNA核酸鍊。具有正鍊RNA病毒所具有的重要特征：5’端有甲基化“帽”，3’端有PolyA“尾”結構。冠狀病毒基因組中20Kb為非編碼區，僅10Kb為編碼區，編碼結構蛋白與輔助蛋白（accessoryproteins）。

　　病毒某些基因重疊，可通過核糖體的移碼表達多種非結構蛋白。

　　每個病毒結構蛋白基因之前均含有調控相應蛋白表達的序列或結構。病毒有4種結構蛋白：S蛋白（Spikeprotein，刺突蛋白），M蛋白（membraneprotein膜蛋白），E蛋白（envelopeprotein，包膜蛋白），N蛋白（nucleocapsid，核衣殼蛋白）。

　　冠狀病毒編碼多種獨特或具有不尋常酶活性的複制轉錄酶。冠狀病毒的核衣殼呈螺旋對稱形（在正鍊RNA病毒中很少見）。由于冠狀病毒基因組大而複雜，其轉錄過程也比較複雜。

　　各種冠狀病毒的基因組有所不同，可在其非編碼區分别發生不同的變異而改變調控功能；編碼區可編碼不同的功能蛋白；加上RNA病毒的複制酶缺少校正（proofreading）功能，病毒在自然界與動物體内複制過程中發生重組與變異的機率高，因此可出現新的或再現的冠狀病毒株。

　　根據其基因組結構及系統發生學分析，冠狀病毒科可分為4個屬：

　　Alphacoronavirus，Betacoronavirus，Gammacoronavirus，Deltacoronavirus.

　　其中，Alpha和Beta冠狀病毒僅感染哺乳類動物，

　　Gamma和delta冠狀病毒主要感染鳥類，少數也可感染哺乳類動物。

　　Alpha和Beta冠狀病毒引起人呼吸道感染，或動物腸道感染。

　　2、冠狀病毒如何緻病？

　　冠狀病毒原主要在動物與人中引起呼吸道和腸道感染，臨床表現并不嚴重，僅在免疫力低下人群中發生感染。

　　2002-2003年，在我國香港、廣東地區突然出現冠狀病毒引起人-人間傳播的肺炎，稱為嚴重急性呼吸道綜合症（SARS），引起了全球關注。SARS-CoV主要感染肺上皮細胞。病毒也可進入巨噬細胞及樹突狀細胞，但是在這類細胞中并不能完成完整的複制周期，屬流産型感染，不會産生完整的病毒。

　　有意義的是——病毒進入這類細胞可以誘生促炎症細胞因子的産生而緻病。

　　研究發現，在SARS-CoV患者血清中這類細胞産生的細胞因子及趨化因子均升高。但是對于SARS-CoV造成肺組織嚴重病變的具體機理仍不明确。

　　在8098位患者中，774例死亡（9%），因此冠狀病毒與相關疾病成為重要的公共衛生問題。

　　然而，在SARS被控制後，冠狀病毒除在蝙蝠或一些動物中存在呈無症狀帶毒狀态外，在人群中僅引起15%~30%的散在的呼吸道感染，不引起嚴重疾病，也未在人群中構成繼續流行的威脅。在人中發現的4種冠狀病毒(HCoV-NL63,HCoV-229E,HCoV-OC43和HKU1)，也僅見于在免疫低下者中引起一般性呼吸道感染，或在嬰兒及老年人中引起嚴重的呼吸道感染。

　　在SARS爆發後十年，2012年在中東地區出現了又一種高緻病性冠狀病毒——中東呼吸道綜合症病毒（MERS-CoV）。

　　第1例患者是沙特男性，61歲，表現為肺炎及急性腎損傷。此後連續出現1?542例患者，其中544名患者死亡。

　　*2015年韓國出現過一次小範圍MERS-CoV暴發涉及180病患者，36人死亡。這一爆發是首例患者在中東感染後，通過人-人間直接傳播所緻，其中多數為患者提供醫療服務的醫護人員。

　　我國出現過一例自韓國回國的MERS-CoV患者，在其接觸者中有2例也發病，但病情不嚴重，說明日益增多的人員往來對外來感染所緻疾病的威脅不可低估。

　　由于早期爆發MERS-CoV中患者死亡率高達～50%，曾預計MERS-CoV可能會引起嚴重的全球爆發，但2013年僅有散發MERS-CoV病例。

　　*2014年則出現了MERS-CoV感染高峰，發現855名病例及333名死亡者。

　　雖然曾認為是病毒發生了變異，增強了人-人間的傳播，但經後續仔細分析，發現病例數增多是由于診斷技術的提高和疫情報告體系的改善。不同種駱駝在傳播MERS-CoV中的作用完全不同。

　　中東單峰駱駝是傳播MERS-CoV的重要環節，而歐洲、美洲及蒙古的駱駝均不感染MERS-CoV。不同中東國家駱駝血清中MERS-CoV抗體的檢測結果，分别為14%至100%。

　　簡言之，冠狀病毒的複制是一個複雜的過程。

　　3、冠狀病毒的宿主有哪些？

　　冠狀病毒有十分廣泛的宿主種類，其中最受關注的是蝙蝠。

　　迄今為止，在蝙蝠中已鑒定有200餘種的新冠狀病毒。對蝙蝠的病毒組學研究，其中35%是冠狀病毒。

　　雖然果子狸作為SARS-CoV傳播中介動物，由蝙蝠傳給人已被認可，但對于MERS-CoV則較難解釋由蝙蝠傳給人，還需要了解其“跳出”（spillover）的機制。

　　此外，許多動物如鼠、貓、犬、馬、豬或牛等均有分别感染相應的冠狀病毒的可能，引發的疾病也有所不同，可涉及呼吸道、消化道，甚至神經系統。由于冠狀病毒廣泛存在于野生及家畜動物中，故而可通過不同機制進行跨種傳播。

　　4、打赢眼前這場防疫仗，有效的防控措施是什麼？

　　世界衛生組織推薦了常規标準防止感染擴散的措施，包括:

　　（1）手衛生；

　　（2）咳嗽或打噴嚏時捂住口鼻；

　　（3）肉類和蛋類要煮熟；

　　（4）避免與患有呼吸道疾病（如咳嗽和打噴嚏）的病人密切接觸。

　　根據2005的國際衛生管理規則 ，世衛組織提出了針對2019-nCoV的臨時指南，主要是針對醫務工作者、衛生管理者及防疫團隊。

　　（1）早期識别，控制感染源：對于疑似病人應與其他病人隔離，立即采用預防呼吸道預防措施。

　　（2）對所有患者采用标準預防控制措施：包括手衛生及呼吸道防護、根據風險可佩戴個人防護裝備、避免針刺或紮傷、污染廢物的管理和處置、患者使用過的設備及床單等環境的清潔和消毒。

　　（3）對于疑似病人采用預防飛沫接觸或空氣傳播的控制措施；

　　（4）防控新冠狀病毒傳播的行政控制和政策包括建立持續的感染控制的基礎設施和活動、醫務工作者的培訓、患者護理者的教育、盡早發現由nCoV引起的急性呼吸道感染的策略、實驗室快速鑒定病原體、避免急診室過度擁擠、為有症狀的患者提供專門的等候區、提供和使用常規用品等，關注可能由醫務工作者感染nCoV傳播急性呼吸道感染的潛在風險，監測對醫護人員是否遵守标準操作程序等。

　　（5）環境控制，包括基本的衛生保健設施基礎設施，确保醫療機構内所有區域的适當環境通風，以及适當的環境清潔。可疑患者與其他患者之間應保持至少1米的距離。通過這兩種控制措施将有助于減少病原體的傳播。

　　防控建議——

　　冠狀病毒基因組具有重組、突變的特性，不僅可以感染多種動物與人，還具有入侵多種細胞的功能。随着現代生活方式的改變以及全球化的發展，預計今後還會不斷出現新老冠狀病毒感染流行的情況。

　　針對此次新冠狀病毒出現的特點，我的個人思考和建議：

　　（1）冠狀病毒具有潛在突發感染及擴散流行的特點，屬于平時無聲息，流行時方被關注的病毒。在我國已建立前哨醫院及病原體監測站/網的基礎上，建議高度重視冠狀病毒，在獸醫、人醫等領域設立對冠狀病毒的實時檢測及分析，關注病毒S和E蛋白的變異。

　　（2）目前病毒病已占現有傳染病的3/4，建議進一步支持病毒緻病機制的基礎研究，打通基礎、臨床、預防醫學的界限，支持對包括冠狀病毒在内的新型、廣譜抗病毒藥物與多功能疫苗（如針對突發傳染病應激類疫苗）的研發。

　　（3） 在有基礎的單位創建病毒流行病學分學科。對多種病毒病的流行病學，從其共性（呼吸道、消化道、神經、血源、性傳播等）進行較為長期的調研，建立大數據庫，發揮高校及研究所的作用，提升對各種疫情科學分析的基礎研究水平，并在實際中予以考核。

　　（4）鑒于約75%病毒病是由動物傳給人，應加強對傳播途徑的幹預。在加強人與動物疫情的聯動外，在大中城市，不僅要對屠宰雞鴨等管制，更要加強對涉及動物市場的衛生檢查與監督管理，杜絕野生動物的交易，注意滅鼠等。

　　（5）病毒複制快、病情發展快，危害嚴重。要大力開展有關防治病毒病的科普教育，提高人民應對突發傳染病的認識，杜絕誤傳誤導。

　　（6）在加強對病毒研究中，需要同時重視對冠狀病毒感染者的免疫應答研究，雖然重症感染者死亡多數為老者，重症感染者多數有嚴重的免疫紊亂，如細胞因子爆發。

　　（7）對于發現超級傳播者，應該在做病毒核酸診斷時，做病毒核酸定量，對于病毒載量高者可予以幹擾素噴吸或滴鼻處理，以減少病毒傳播。

　　作者：聞玉梅

　　編輯：姜澎

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