準确的胚胎/胎兒發育評估和孕齡的确定在産科臨床中非常重要。超聲檢查為胚胎/胎兒評估和确定孕齡的提供了可靠的方法。
一、妊娠期與孕齡
自卵子受精至胎兒出生全過程共266天。臨床計算妊娠期過程從末次月經第一日開始計算,排卵前期一般為14天,合計280天,即40周;以4周為一個妊娠月,整個妊娠期共10個妊娠月。
(一)妊娠分期
整個妊娠期分3期。12周末以前稱為早期妊娠(FTP),13~27周末稱為中期妊娠(STP),第28周以後稱為晚期妊娠(TTP),其中,妊娠37周至不滿42周(259~293日)稱為足月妊娠。
随着對胚胎/胎兒發育和圍産醫學的研究深入,已有越來越多的研究資料将FTP胚胎/胎兒檢查和評估延長至13周末,将13周末之前定義為FTP, 14~27周末稱STP,28周以後稱TTP。有關專業機構對新生兒也進行了重新定義:出生時不足37周的為早産兒,37~38周6天出生的為早期兒,39~40周6天出生的為足月兒,41~41周6天出生的為晚期兒,超過42周出生的為過期産兒。
(二)孕齡
1.胎齡 以卵子排出、受精卵形成開始計算的孕齡稱為胎齡(CA),至胎兒足月娩出,胎兒生長38周。胎齡是胚胎學使用的孕齡計算方法。
2.妊娠齡 從妊娠前14天算起計算的孕齡為妊娠齡(GA),至胎兒由子宮娩出時約40周,相當于胎齡加14天;當月經周期為28天時,妊娠齡即從末次月經的第一天開始計算孕齡。臨床上多使用此方法計算孕齡。
3.月經齡 從末次月經(LMP)的第一天起計算的孕齡為月經齡(MA)。與GA不同的是MA不考慮孕婦月經周期的長短,即不考慮排卵日期或妊娠日期。
對于月經周期28天的孕婦,MA與妊娠齡是一緻的。由于月經周期平均為28天,故多數将MA視為妊娠齡,并且以稱“月經齡”者為多。若月經周期延長或縮短,MA與妊娠齡出現差異,卵子受精時間相應推遲或提前,胚胎齡和預産期也同樣推遲或提前。
臨床以足周、足天表示妊娠齡,如“8周4天”表示妊娠齡8周加4天,即妊娠60天或受精後46天,标記為“8周 4天”或“8W 4d”、“8W 4”、“8 4/7W”等,甚至國外有作者直接标記為“8 4W”。
(三)預産期
獲得準确的預産期(EDD)對産科臨床非常重要,可以指導臨床孕婦的護理,指導完成時間相關性檢查,确定胎兒的正常生長發育,制定臨床幹預方法、措施,預防早産、過期産和某些并發症等。
按照胎兒發育過程計算,卵子受精後的266天為EDD,對于月經28天的婦女來講,EDD是月經第一天後的第280天。調查資料顯示,約有一半的孕婦可以準确地記住她們的最後一次月經日期,40%的孕婦認可FTP超聲檢查測量獲得的EDD。美國婦産科學會推薦以下三種方法作為EDD和孕齡的預測方法。
1.超聲檢查 FTP的超聲顯像檢查測量可以很好地預測孕齡,獲得準确的EDD。已經證明胎兒早期的發育受營養狀況、人種以及遺傳因素的影響比較小。
2.人工受精日期 輔助生殖技術懷孕的孕婦EDD的計算以受精卵形成日即胚胎齡計算EDD,即以體外受精移植日起第266天為EDD;加14天即為妊娠齡或MA。
3.末次月經日期 月經周期準确的孕婦可以以LMP計算EDD。當月經周期為28天時,EDD的計算方法為年份 1,月份 - 3,不夠- 3時就 9,日 7,或年份不變,月份 9,日 7可以獲得EDD,例如,LMP 為2015年12月5日,EDD 為2016年9月12日,LMP 為2016年1月5日時,則EDD 為2016年10月12日。
二、早孕期生物學測量
FTP過程中可供超聲檢查測量評價胚胎發育的指标包括妊娠囊(GS)、卵黃囊(YA)、胚胎等。早孕期超聲測量對孕齡的預測優于臨床應用末次月經的預測。
(一)妊娠囊
TVU在停經4周以後就有可能顯示GS(圖1A、B),第5周時妊娠囊内徑(GSD)約為2~3mm,随着妊娠的繼續,GS不斷增大并與胚胎生長顯示很好的一緻性。
GSD測量适應于妊娠齡6~10周期間。測量時取GS的縱徑、前後徑(圖1C)和橫徑(圖1D)三條徑線獲取平均值為GSD。TAU檢查測量GSD時應注意适當充盈膀胱至能夠清晰顯示GS即可,以避免明顯充盈的膀胱壓迫GS變形影響GSD測量的準确性。
圖1 妊娠囊顯示及測量
Papaioannou等根據4698例單胎妊娠資料獲得了平均GS内經與孕齡的關系:
GSD = –2.612095 0.188464 GA – 0.000836 GA2(R2 = 0.693, SD = 0.459, p<0.0001)
盡管FTP中GSD與胚胎發育顯示了很好的相關性,但美國婦産科學會并不推薦使用GSD計算預産期。國際婦産科超聲學會臨床标準委員會明确指出,當GSD與CRL都可測量時,應以CRL測量值推算孕齡。
(二)卵黃囊
妊娠囊内顯示YS是早期确定妊娠的直接證據,一般在月經後第5周是可以顯示YS,至少不能晚于6周,此時GS内經約10~15mm、胚胎約3mm。正常YS内經2~8mm;小于2mm或大于8mm(圖2),或實性的YS均屬于異常。盡管YS大小與孕齡有一定關系,但臨床不主張測量YS預測孕齡。
圖2 卵黃囊聲像圖
(三)頂骶徑
胚胎極性能夠分辨以後即可測量胚胎/胎兒頂骶徑(CRL)預測孕齡、計算EDD。由于CRL包括胚胎/胎兒的頭、頸、胸、腹四部分,部分地消除由于某一部位發育上的不均等引起的誤差,可以較GS測量更準确地反應胎兒的發育情況。測量時應注意選擇胎兒身體矢狀面圖象,測量胎兒頭端至骶部的直線距離(圖3),取三次測量的平均值為CRL參考值;注意胚胎/胎兒的屈曲狀态,避免胚胎/胎兒的明顯屈曲對測量值的影響。
圖3頂骶徑測量聲像圖
文獻報告,在停經後5周TVU即可顯示并測量CRL,顯示為YS一側實質性回聲,但在臨床實踐中多在停經第7~8周、TAU可以分辨出胚胎極性後才可能獲得準确的CRL測量值并用來預測孕齡;當CRL可以顯示和測量後即應放棄GSD測量預測孕齡。
在FTP(至13 6周)過程中,超聲測量CRL是公認的準确預測孕齡的方法,并且在CRL 10~60mm時對孕齡預測的準确性最高,可以達到 ±3~7天,但當CRL超過84毫米時其對孕齡評估的準确性降低。
Papageorghiou等總結了4607例9~13- 6/7周胎兒資料,得到了CRL的生長規律及其與孕齡的關系:
CRL= -50.6562 0.815118 GA 0.00535302 GA2 (SD= -2.21626 0.0984894 GA)
GA= 40.9041 3.21585 CRL0.5 0.348956 CRL (SD = 2.39102 0.0193474 CRL)
TVU和TAU對CRL測量都比較準确。影響CRL預測孕齡和預産期準确性的因素首先是測量的準确性,YS的混淆、胚胎的伸展和屈曲程度等是引起測量誤差的常見原因。
在12孕周以後即可測量BPD預測孕齡,但此階段CRL和BPD測量結果的相關性并不理想。此種現象可能與伴随胎兒的生長CRL測量的準确性降低有關。因此,國際婦産科超聲學會将84mm作為CRL預測孕齡的上限阈值。
妊娠早期也是多胎妊娠确定孕齡的理想時期。由于在FTP過程中單胎妊娠和雙胎妊娠中胚胎/胎兒發育的差異不大,用于單胎妊娠的CRL等也可以用于雙胎妊娠的孕齡預測中。
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