在不明原因的缺血性卒中患者中，其栓子很可能來自于心髒，少數來自于靜脈系統，通過心肺異常通路進入體循環，形成矛盾性栓塞。心源性卒中的确診必須在無明顯腦血管阻塞性疾病的基礎上，明确心源性栓子的來源。

1 心源性栓塞的常見病因及影像特征

心源性卒中的高危險因素包括心房節律異常、左心血栓、心髒腫瘤、瓣膜贅生物、人工心髒瓣膜等，中度危險因素包括卵圓孔未閉、房間隔動脈瘤、肺内分流、煙霧樣自發超聲顯影、二尖瓣脫垂、瓣膜鈣化、瓣膜纖維性絲狀物等。

接下來通過部分影像學資料，介紹心源性卒中的幾種常見病因。

1. 左心耳血栓

房顫是心源性卒中最常見的病因，其發病率與年齡密切相關。左心耳是血栓形成的常見部位，多與房顫或二尖瓣狹窄有關，可顯著增加腦卒中風險。在四種左心耳形态中，非雞翅型左心耳更易發生心源性卒中，其中以菜花型最為顯著。

圖1. 左心耳影像：A為左心耳解剖定位；B~C為心髒磁共振（CMR）亮血序列顯示正常左心耳長軸、短軸；D為左心耳的四種形态：仙人掌型、菜花型、風袋型、雞翅型。

圖2. 左心耳血栓影像學特征。

圖3. 一位75歲男性患者左心耳血栓的MRI 影像。

上圖為一位75歲男性患者的左心耳磁共振成像（MRI）亮血序列影像，其中A~B提示左心耳、左心尖低信号（白色箭頭），考慮血栓；C~D延遲強化顯示左心耳及心尖未強化信号（黑色箭頭），左室前壁延遲強化（白色箭頭）。

2. 房間隔缺損

房間隔缺損是心源性卒中的中度危險因素。房間隔缺損分為原發孔型、繼發孔型和冠狀靜脈窦型，其中以繼發孔型最常見。

圖4. 房間隔缺損的影像特征。

圖5. 一位62歲急性右室下壁ST段擡高型心梗男性患者不同序列的影像。

如上圖所示，房間隔缺損患者易發生房室間血流異常，導緻雙房雙室明顯增大，這類患者易出現心房或心室内血栓，繼發引起心源性腦卒中。

3. 房間隔瘤

房間隔瘤是心源性卒中的中度危險因素，發生于先天性房間隔發育薄弱的患者，心髒運動時向低壓側膨出，約10~15 mm，可随心動周期擺動，常合并卵圓孔未閉和/或房間隔缺損。

圖6. 房間隔瘤影像學特征。

圖7. 一位69歲女性擤鼻涕後出現不明原因TIA。

圖7為一位69歲女性患者超聲及序列影像，結合患者擤鼻涕後出現不明原因的短暫性腦缺血發作（TIA），考慮是由右向左分流引起的反常性栓塞。

4. 粘液瘤

粘液瘤是心源性腦卒中的高危險因素，約30%會并發栓塞事件。粘液瘤是最多見的原發性心髒腫瘤，多為息肉狀腫塊，多為單發、良性。60%~75%位于左房内，其次為右房。其CT平掃信号均勻，可有輕度強化。

圖8. 粘液瘤影像學特征。

2 考慮心源性卒中的影像特征

根據2010年ESC超聲相關指南推薦，符合以下情況之一者，應考慮心源性卒中可能。

• 年長的嚴重卒中患者（NIHSS評分≥10分，年齡≥70歲）；

• 既往不同動脈分布區栓塞：空間多發或時間多發；

• 其他系統性血栓栓塞征象，如腎髒和脾髒的楔形梗死；

• 突然出現卒中，尤其是既往無TIA病史、本次為嚴重的首發卒中的房顫患者；

• 梗死竈分布主要在皮層或皮層下，面積較大；

• 大腦中動脈高密度影，但無同側頸内動脈嚴重狹窄；

• 血管超聲提示閉塞大血管快速再通。

在急性腦卒中的診斷過程中，頭顱CT所需時間短且極易排除腦出血，頭顱MRI可早期顯示出缺血病竈的大小及部位，診斷的敏感性及特異性均較高。這兩者是腦卒中診斷中最重要的輔助檢查手段。

心源性腦卒中的影像學表現具有一定的特征性：

① 多個供血區域同時受累或相繼發生梗死；

② 容易累及皮層或灰白質交界區；

③ 易發生出血轉化。在CT平掃上，急性栓塞的栓子可顯示出動脈的“高密度征”，而頭顱MRI 可顯示出CT上無法顯示的病竈，使心源性卒中的檢出率升高。

圖9. 心源性卒中的影像學特征。

參考資料

1. 楊方, 韓軍良. 心源性腦梗死的影像學特征. 中國卒中雜志2014,9(7):596-599.

2. 楊旗. 心源性卒中影像學特征與診斷. 長城會2019.