前不久我去了趟南昌，目睹到一起差點發生的嚴重交通事故，幸好當事人反應夠快，才沒有發生意外。

　　我事後回想起來，覺得當時非常驚險，于是特意把整個事件做了複盤，揭示出了一個重大安全漏洞，希望大家看完後會有所啟發。

　　一高危路口

　　話說我從高鐵南昌西站出來後，打了個車去酒店。途徑南昌航空大學，在一個寬闊的四車道路口，司機突然把車停了下來。

　　我坐在出租車的後排，擡頭一看前方的交通信号燈是綠燈，于是心裡開始納悶，“這司機咋回事，綠燈不走嗎？”我向前探了探身，低頭一看，原來前面還有一個信号燈，此刻正是紅燈。

　　“差點錯怪了司機，否則就尴尬了”，我心裡暗自想着。

　　在地圖上，我的出租車行駛方向是由左向右，當時所在位置是“信号燈1”左側，是紅燈，“信号燈2”就是我第一眼看到的綠燈。

　　我仔細看了下周圍，此處是一個很特别的路口，兩條小河垂直相交，形成了T字形河道，這裡建了三座橋來連接路口，并在前湖大道上豎立了兩組信号燈，前後相距大約40米左右。南昌市區有許多河流湖泊，水網密集，類似的路口還有很多。

　　現場實拍，馬路左側是小河，右側是南昌航空大學 當時我們的車停在了第二車道，這個路口隻能直行和右轉，沒有左轉車道。就在我們等紅燈的時候，一輛電動車從大學那側開來，沿着斑馬線，從右向左駛過我們車前，車上還載着一個人，電動車的信号燈是綠燈，屬于正常行駛。

　　忽然，從我們左側的第一車道，疾駛過一輛小轎車，目測時速大約在50公裡/小時，司機完全無視“信号燈1”的紅燈狀态，直接一腳油門沖過了兩個路口。

　　說時遲那時快，就在電光火石之間，電動車騎手反應迅速，刹住了車，任憑轎車飛馳而過。如果電動車再向前開一米遠，後果簡直不堪設想。

　　一念之下，電動車騎手避免了一起慘烈車禍。

　　看到眼前發生的一幕，我隔着車窗玻璃都為電動車騎手捏了把汗，到底是年輕人反應快啊。

　　我和出租車司機讨論了下，都認為轎車司機可能是沒有看到“信号燈1”的紅燈，而隻看到了“信号燈2”的綠燈，因此才會加快油門過路口，應該不會是故意闖紅燈。據出租車司機講，這裡經常會有司機誤闖紅燈。

　　親眼目睹這起潛在的交通事故後，我開始思考哪裡出了問題？

　　想要找到問題根本原因，就需要還原問題現場。

　　隔天一大早，我再次來到的那個路口，仔細觀察了一陣子後，我發現了路口信号燈設計存在的安全隐患，同時也揭示出一種重要的思維方式，那就是“防錯防呆Poka-Yoke”。

　　二還原現場

　　首先我們來複盤一下這個路口的情況。說來慚愧，我讀研的時候，還學過一門交通信号燈設計的課程，可惜畢業後沒做過相關工作，學的東西早還給老師了。

　　在清晨7點的南昌航空大學門口，我觀察了10分鐘後，簡單總結了一下，此處信号燈設計至少存在以下這些缺陷：

　　1.兩組信号燈距離近。

　　兩者信号燈之間大約40米，如果汽車以時速50公裡，每秒鐘車輛可以行駛過約14米。萬一司機沒注意到第一組信号燈，反應過來想要刹車的時候，留給他的時間真是不多了。 2.信号燈1隻有一個。

　　視角近處的信号燈1隻有一個，而遠處的信号燈2有兩個。信号燈的數量越多，提醒駕駛員的效果就越好。

　　一排3個信号燈，提供給駕駛員充足的信息量@上海 張楊路 世紀大道路口

　　3.信号燈1位置偏右，第一車道司機不易察覺。

　　近處唯一的一個燈，位置還比較偏右側，開車在最左邊的第一車道，确實不容易觀察到這個信号燈。

　　4.兩組信号燈同步方式不合理。

　　如果當時的情況是這樣，信号燈1是綠燈，信号燈2是紅燈，或是兩組燈都是紅燈，那麼司機誤闖紅燈的概率就會小很多。信号燈同步設計不是很合理。 5.缺少警示标志。

　　這個路口是南昌航空大學的一個大門口，在早晚的車流量較大，行人和非機動車都不少，應該在這裡豎立警示标志，提醒過往司機放慢車速。

　　綜合以上的問題，我覺得當地的路口信号燈設計存在着不少的隐患，必須要引起重視了，不能等到出了事故才來彌補。對于潛在安全問題，我們應該采取主動預防的措施。

　　根據著名的飛行安全“海恩法則”，它是由德國飛行員帕布斯·海恩對多起航空事故深入分析研究後得出的。

　　海恩認為，任何嚴重事故都是有征兆的，每個事故征兆背後，還有300次左右的事故苗頭，以及上千個事故隐患，要消除一次嚴重事故，就必須敏銳而及時地發現這些事故征兆和隐患并果斷采取措施加以控制或消除。

　　海恩法則告訴我們，事故的發生看似偶然，其實是各種因素積累到一定程度的必然結果。任何重大事故都是有端倪可查的，其發生都是經過萌芽、發展到發生這樣一個過程。如果每次事故的隐患或苗頭都能受到重視，那麼每一次事故都可以避免。

　　就像是在前不久發生在無錫的高架橋倒塌事故，給當地鋼材市場運貨的大卡車，長期存在着嚴重超載的情況，日積月累之下，終于發生了慘劇。隐患早已埋下，爆發隻是個時間問題。

　　如何防止事故隐患？最好的方法是從最初的設計階段就消除掉事故發生的可能性。怎麼樣才能保證車輛在交叉路口不會相撞？最徹底的方法就是設計成跨線橋。

　　圖片來源網絡，侵删

　　這種設計從根本上杜絕了垂直相向車輛碰撞的可能性。當然隻有少數路段可以使用這種設計，在大多數情況下，我們還是需要依靠路口和交通燈信号的合理設計，還有司機集中精力駕駛來避免車禍。

　　司機都是人，是人就可能會犯錯，就如前文中誤闖紅燈的司機。

　　為了防止人為失誤，日本的質量管理專家、著名的豐田生産體系創建人新鄉重夫，發明了Poka-Yoke的概念。

　　三防錯防呆

　　在1960年代，新鄉重夫（Shigeo Shingo）使用“Poka-Yoke”這個詞，意思是防止人為失誤的工業流程。

　　Poka-Yoke的原意是指“預防圍棋中不小心下錯的棋子”，這是種非常嚴重的錯誤，對于整盤棋來講必須預防。所以英語翻譯為“Mistake-proofing”，中文譯為“防錯/防呆”。

　　Poka-Yoke是怎麼來防止人為失誤的？我通過一些日常生活中的實例來說明。

　　1.保險

　　原理：兩個或多個動作同時或依序完成方可執行。

　　案例：汽車發動。絕大部分的手動擋車型，都是在變速箱挂入空擋的情況下才能發動，有些車型還必須踩下離合器踏闆才可以發動。

　　自動擋車型必須是挂入N擋或P擋，并且踩下刹車踏闆才可以發動。這種設計的主要目的是為了安全。汽車如果在檔位上啟動的話，就會立即行駛，這是非常危險的，駕駛員可能還沒有做好準備。

　　藥瓶蓋子。為了防止熊孩子誤食藥物，一些藥瓶蓋子設計成需要先摁下才能打開。

　　2.相符

　　原理：檢查符合程度，通過形狀、聲音、數量、符号、指紋、面部等等确認。

　　案例：手機的指紋鎖，人臉識别，手機SIM卡的卡槽等等。 3.隔離

　　原理：通過分隔的方式，隔離或保護。

　　案例：删除了文件、電子郵件和手機裡的照片，不會直接删除掉，而是在回收站、已删除郵件和最近删除相冊裡，就是為了防止誤删除造成千古恨。 工廠裡的危險化學品，需要存儲在封閉的、單獨的倉庫裡。變壓器需要隔離在栅欄内，而且要在旁邊安裝“禁止攀登，高壓危險”的警告标志牌。

　　4.保護

　　原理：在危險不可避免的時候，使用保護、緩和方法，來降低錯誤的嚴重程度。

　　案例：汽車的安全氣囊；運輸易碎品貨物時，使用的氣泡填充物；在桌子的四角或菱角部位包裹上防撞軟膠。

　　5.自動

　　原理：以光學、電學、力學、機構學、化學等原理來限制某些動作的執行或不執行。

　　案例：電梯超重自動報警；汽車主副駕駛位置未戴安全帶的報警；浴缸和洗手池的防溢出孔等等。

　　介紹了這麼多日常生活中的防錯方法，相信大家對Poka-Yoke有了些感性的認識。這對于我們生産活動或是管理流程又有什麼啟示呢？

　　我們需要把防錯的思維，經常運用于流程的檢驗，識别出潛在的缺陷。對于已經發生的缺陷，必須查出根本原因，并且進行糾正。

　　生産安全

　　在工廠裡，操作沖床是一件比較危險的勞動。沖床對人身的傷害主要是手動送料、取料的時候，因沖床操作失誤造成的傷手、傷指事故。

　　特别是夜班生産的時候，由于工人的注意力下降，較易發生事故。因此，設備啟動的按鈕一定要設計成雙手摁下後才能啟動，這樣就可以避免手部的傷害事故。

　　産品包裝

　　在包裝産品的時候，為了防止工人無意識地多裝、少裝、混裝，可以把紙箱放在秤上，根據預先計算好的重量來放置産品，如果重量沒有達到标準，就說明産品沒有裝滿或是有混裝的情況。

　　訂單管理

　　在給供應商下訂單的時候，如何保證數量不會下錯？一條重要的原則是檢查在途品數量，不要遺漏或是重複計算，确保在途信息是實時的、準确的。根據固定周期模式下的訂貨方式：訂貨數量 = （二次訂貨間隔天數 前置時間） X 平均每天的需求用量 安全庫存 – （庫存數量 在途數量）

　　在途數量不怎麼起眼，很容易被遺漏，特别是當信息化水平不高的情況下，系統不能自動統計在途數量，需要靠人工采集數據。

　　因此，為了避免訂單數量錯誤，在計算之前，首先要确認在途數量是否都已經統計進去了，同時把已到貨的數量扣除掉，不要重複計算。

　　關于生産和管理流程中的防錯案例還有很多，受限于篇幅，我就不再一一列舉了，相信各位讀者都有自己的應用心得體會。

　　我們需要對于即将發生的和已經發生的缺陷，使用Poka-Yoke的思維來進行差錯預防，它可以幫助我們規避生産工作或是日常生活中的錯誤，降低風險與潛在的損失。

　　如果有南昌的朋友們看到了此文，推薦給了有關部門，來優化一下航空大學路口的交通信号燈設計，非常感謝！

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