我的一位内科醫生朋友很高興對我說：“我有一個病人，痛風石終于溶解了。”

另一位外科醫生朋友問：“多長時間溶解掉的？”

“大概用了八年時間。”内科醫生答。

“他年紀多大？”外科醫生問。

“35歲，43歲時溶掉痛風石。”内科醫生答。

“你有沒有算過他八年時間吃了多少盒降尿酸的藥？這麼多降尿酸的藥有沒有對他造成其他的副作用？為什麼不建議用手術取石呢？”外科醫生連珠炮似的發問。

用什麼方法解決“痛風石”，風濕免疫科和外科醫生都各執一詞、互不相讓，公說公有理婆說婆有理。尤其在痛風石能不能自行溶解的問題上，更是經常争得面紅耳赤。現在普遍的說法是：

如果痛風石形成的時間短，痛風石的質地軟，當也尿酸濃度維持在小于297.5μmol/L時，直徑小于1.5cm的痛風石可以通過藥物治療吸收溶解，需要持續用藥大于5年時間。

這樣看來，其實确實有些得不償失。那麼通過手術取石就一定恰當嗎？今天我們就來探讨一下這個問題。

X線下尿酸鹽沉積在足部

痛風石，痛風病人都很清楚是什麼東西，它的學名是“痛風結節腫”、“慢性沙礫性痛風”、“慢性痛風石性關節炎”，通常在醫生和患者的嘴裡就是“石頭”。

那這個“石頭”，是什麼呢？我猜這是一個被視為想當然而可能不太了解所以然的問題，所以還得好好追本溯源說一遍。

一定有人猜，是不是又要老生常談尿酸鹽沉積在關節就成為了痛風石？談痛風石确實離不開高尿酸血症和痛風。其實呢，痛風石就是尿酸鹽排洩與生成慢性失衡的結果。尿酸鹽池擴大，尿酸鹽結晶就會沉積在軟骨、滑膜、肌腱、軟組織和其他地方。其實呢，尿酸鈉鹽結晶沉澱，開始的時候質地比較軟，但是随着纖維增生，質地就會變得越來越硬。也就是說，痛風石在後來才會有石頭一樣的堅硬品質。

痛風石沉積在腳第一跖趾關節

順便說一下，人們對于軟硬兩種痛風石的态度是不一樣的。軟的痛風石，通常認為治療得當，可以像關節裡的組織液一樣被人體吸收；硬的痛風石，因為出現鈣化和纖維化，所以很難消失或變小。

事實真的如此嗎？軟的痛風石其實也不一定能溶解和被人體吸收，這是由痛風石的成分構成決定的：先是尿酸鹽沉積，接着是免疫細胞吞噬尿酸鹽沉積，刺激纖維組織形成肉芽腫，周圍被上皮細胞、巨核細胞和分核細胞浸潤後，最終形成的異物結節腫。

也就是說，痛風石是由尿酸結晶核、外周細胞層及纖維血管組織等共同組織的一個大型“尿酸鹽倉庫”，降低尿酸容易，但是拆“倉庫”還是有些難度。

痛風石的細胞構成

不過，如果在痛風性關節炎或痛風石性關節炎早期能夠發現痛風石，說不定還是可以讓它自己消失在“隐秘的角落”。為什麼？

因為各種細胞暫時還沒有包裹圍繞在關節處沉積的尿酸鹽周圍，也就是“尿酸鹽倉庫”還沒修建成功，尿酸鹽還可以通過與血液中的成分交換，可以被溶解和被排出體外。隻要通過治療将血尿酸長期保持在正常和穩定的範圍，這個範圍通常是300μmol/L以下。人體将尿酸降下來，痛風石所在的關節也不斷讓尿酸鹽溶解進入血液中，日積月累也就水滴石穿。

我強調的是：“當痛風石還沒有纖維化和鈣化的時候，溶解痛風石的可能性是存在的。”這可以通過一個小實驗來證明：

痛風石溶解鹽水試驗

• 1.準備溫水一壺、100ml玻璃杯一個和500g食鹽一袋；
• 2.向玻璃杯中倒入37℃左右的溫水；
• 3.向玻璃杯的溫水中倒入食鹽；
• 4.觀察食鹽剛倒入溫水中的狀态，是可以融入水；
• 5.觀察食鹽倒入溫水中足夠量時，溫水變渾濁；
• 6.觀察食鹽倒入溫水中過量時，水杯底部逐漸沉積食鹽；
• 7.将溫水倒掉，僅保留食鹽，将玻璃杯置于自然環境下數日；
• 8.觀察玻璃杯底部食鹽逐漸硬化的狀态；
• 9.在食鹽徹底硬化後，再次朝玻璃杯中倒入溫水；
• 10.觀察溫水倒入後沉積和硬化的食鹽融化的時間。

這是一個很簡單的試驗，我們最終觀察到的結果是，如果食鹽在玻璃杯中沉積和硬化的時間很長，即使是倒入開水，也很難将食鹽全部溶化。

已經形成晶體的尿酸鹽結晶很難被溶解

根據部分風濕免疫專家的介紹：

即使在痛風石早期，藥物溶解痛風石的有效率也僅僅為40%。

這其中的原因，根據這個實驗也能解釋：在100ml水中，最多能溶解36g食鹽，當食鹽的溶解量等于結晶量時，食鹽開始以晶體析出，水中呈現飽和狀态；當食鹽的溶解度固定時，除非不斷加入溫水，才有可能完全溶解鹽的結晶。

問題就是，在痛風石出現的關節周圍，本來就存在有供血不足的情況，沒有足夠的血液來帶走關節周圍的尿酸鹽結晶，很難達到有效的血藥濃度。

痛風石關節周圍供血不足

明白人都知道，痛風石對人體的危害不言而喻。不說長在腎上的尿酸鹽結石，單說皮下痛風石，它可以造成骨侵蝕和骨損傷，破壞軟骨細胞和生存能力；久而久之，它讓肌腱、軟骨和骨組織都受到破壞，并形成骨贅，對關節造成不可逆的傷害，從而引起關節疼痛、關節骨折、關節活動度下降和關節畸形。而當痛風石慢慢長大後，還會讓皮膚發生破潰。

在臨床上，我就遇到腳的大拇趾因為痛風石侵蝕，造成大拇趾完全壞死的情況；手術醫生不得不對他采取截肢。

偏振光鏡下痛風石的病理顯示

但還是有很多醫生不支持痛風石進行手術，原因主要有三個：

• 痛風是内科疾病，内科疾病怎麼能用外科治療？切除痛風石又不能治愈痛風，而且還可能因為手術中部分尿酸鹽結晶溶解入血液造成痛風的急性發作；
• 外科手術取石隻能點對點，不能消除體内殘餘的痛風石也不能溶解其他關節腔内小的尿酸鹽結晶沉積，痛風石還可以再生長；
• 痛風石本來就對周圍的關節造成了侵蝕，如果手術取石，可能會損傷周圍骨關節，造成關節功能喪失。

歸納起來就是，痛風石手術做了之後，急性痛風關節炎并不會“消停”，痛風石還能生長，手術有風險。說起來确實是有一定的道理，但是難道我們就容忍痛風石在關節處一再地生長嗎？難道我們就眼睜睜地看着痛風石在一處關節沉積夠了在另外一處關節又新長出來？

針刀鏡下關節腔内尿酸鹽結晶

藥物讓痛風石溶解，這是一關。倘若藥物未能溶解痛風石，這一關就過不了，一口氣都不能松，因為痛風石造成的危害就在眼前擺着：

• 痛風石累及關節囊，将影響關節的活動；
• 痛風石累及肌腱，将影響肌腱的滑動；
• 痛風石在骨骼，結晶沉積于哈佛氏管，将骨結構侵蝕和破壞；
• 痛風石在關節，結晶沉積于軟骨和滑膜，破壞關節最後可發生強直；
• 痛風石撐破皮膚，結晶侵蝕皮膚破潰流出白垩狀液體，導緻局部疼痛和創面長期不愈合。

是時候開始選擇一種方法讓痛風石離開了。

痛風石

2020年《美國風濕病學會痛風管理指南》提出對合并痛風石患者的管理意見：

• 皮下痛風石≥1個；
• 影像學證實存在痛風引起關節破壞；
• 痛風發作≥2年者開始降尿酸治療。

國内有學者主張直徑>1.5厘米的痛風石應争取盡早手術，直徑<1厘米的痛風石建議積極保守治療。

積極保守的治療是什麼呢？采用抑制尿酸生成和促進尿酸排洩的藥物來有效控制尿酸，讓尿酸降到300μmol/L左右。

但是現在，至少國内沒有能夠讓痛風石短期内迅速溶解的藥物。

長期藥物治療，才有可能讓痛風石溶解，但是想要把已有的痛風石完全溶解，可能需要很長乃至我們等不起的時間。目前國際上有些新藥比如尿酸氧化酶拉布立酶和普瑞凱希，經過個别臨床試驗顯示可以溶解痛風石，但應用到臨床也恐怕需要很長的時間。

痛風石相關手術情況

所以，還是建議在合适的時候，考慮讓痛風石離開身體去遠方吧。這個合适的時候是什麼呢？有幾個條件：

• 如果經保守治療，服用抗痛風藥物多年痛風石未溶解，可以取痛風石；
• 如果為了降低體内的尿酸池，控制痛風反複發作，可以取痛風石；
• 如果因為痛風石直徑＞1.5cm且降尿酸治療一直無效，可以取痛風石；
• 如果因為痛風石已經影響關節功能給生活造成不便，可以取痛風石；
• 如果眼看着痛風石就要撐破皮膚，尿酸鹽結晶将要流出來，可以取痛風石；
• 如果痛風石破潰和（或）繼發感染，傷口經久不愈，可以取痛風石；
• 如果痛風石正在壓迫神經、血管和肌腱，可以取痛風石；
• 如果痛風石影響美觀有礙觀瞻，可以取痛風石。

當出現了這些情況時，我們建議可以通過針刀鏡、痛風石消融術、關節鏡下清除術、關節融合術等，清除皮下組織内較大的痛風石和關節腔内的尿酸鹽結晶。

目前來說，手術處理痛風石是對付痛風石最直接和“粗暴”的方式，但也是最能讓患者感覺到“輕松”的方式。而且現在針刀鏡手術可以同時做到切除較大的痛風石和清理關節腔内的尿酸鹽結晶沉積，可減少尿酸池的儲存量和降低體内尿酸總量。

痛風石手術之一

盡管已經有越來越多的人贊成痛風石采用手術治療，而且有證據顯示：

• 痛風石手術聯降尿酸治療後14天左右，血尿酸值可以顯著下降；
• 痛風石手術操作及術後規範藥物治療後，患者疼痛評分可降至1.2±1.3分。

也就是說，痛風石手術可以讓患者的血尿酸水平和急性痛風發作頻次降低。于是有人開始洋洋得意了，覺得痛風再也不會來了。

事實并非如此，正如内科醫生所擔心的那樣：痛風石取出後，并不代表痛風已經治好了；取痛風石僅僅是為了避免皮膚壞死、阻止關節和軟組織進一步被破壞、改善關節功能和外觀、保護殘存的腎功能。

目前痛風石手術可清除關節腔内尿酸鹽結晶

請注意，身上的痛風石取掉了，心上的“石頭”還要降尿酸。取痛風石并不代表一勞永逸，術後該吃藥的繼續吃藥，該降尿酸的繼續降尿酸：

• 痛風石手術後，首先注意術後傷口愈合不佳的問題，積極敷藥，在醫生的幫助下拆除縫線；
• 痛風石手術後，要避免尿酸鹽結晶溶解并吸收入血，出現急性痛風發作，可以在醫生指導下服用非甾體抗炎藥或秋水仙堿3~5天；
• 痛風石手術後，要注意術後關節功能恢複，積極進行功能鍛煉和康複理療；
• 痛風石手術後，要按時服用降尿酸藥物，定期檢測血尿酸，讓血尿酸長期保持亞飽和水平并加以維持，避免尿酸鹽繼續沉積再次形成新的痛風石；
• 痛風石手術後，要繼續保持健康生活方式，控制每日嘌呤攝入量，每日飲水2500ml以上，避免酒精、果糖等飲料，避免勞累、着涼和精神刺激。

保持健康的飲食和生活依然很重要

最後說起來，不要因為痛風石被取掉後“喜極而泣”，也不要因為放松警惕“樂極生悲”。

痛風也好，痛風石也罷，慢病需要慢治，慢病也要持續管理，這樣才能讓治療真的成為（有效）治療。

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