寬QRS波群心動過速心電圖判讀比較困難，臨床情況複雜，甚至危及生命，常常需要專科會診或轉診。臨床醫生遇到這種情況應該怎樣診治？在第29屆長城國際心髒病學會議上中國醫科大學附屬第一醫院王爽教授向與會者分享了寬QRS波群心動過速的處理要點。

一、定義

寬QRS波群心動過速是指QRS波寬度>120 ms，頻率>100次/分。根據其發生部位可以分為室性心動過速（室速）及室上性心動過速（室上速）；根據心律的波形又可分為規則性心動過速及不規則性心動過速。規則性心動過速包括單形性室速、折返性室上性心動過速（SVT)伴差異性傳導；不規則性心動過速包括多形性室速、尖端扭轉性室速、房顫伴差異性傳導、預激性房顫等。其中單形性室速、多形性室速、心室預激合并房顫可能惡化為危及生命的室顫。

二、心電圖特征

1. 室速

心電圖特征：（1）3個或3個以上的室性期前收縮連續出現；（2）QRS波寬大畸形，常超過0.12秒；（3）心室率為100~250次/分，節律規則或略不規則；（4）室房分離即P波與QRS波無關系；（5）存在心室奪獲與室性融合波，是确診室速的重要依據。

單形性室速

單形性室速心電圖呈現單一、規則的形态。

心電圖特征：（1）快速、增寬、畸形QRS波；（2）QRS波呈一種形态；（3）RR間隔略不規則。

多形性室速

多形性室速心電圖呈現不同形态。

尖端扭轉性室速

心室撲動

心電圖特征：（1）心室撲動呈正弦圖形，波幅大而規則；（2）QRS波呈單形性，頻率150~300次/分（通常在200次/分以上），有時難與室速鑒别。

室顫

心電圖特征：（1）室顫的波形、振幅與頻率均極不規則；（2）無法辨認QRS波群、ST段與T波，持續時間較短。

2.室上速

（1）房室旁路預激

心電圖特征：（1）窦性心搏的PR間期<0.12秒；（2）某些導聯QRS波群>0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（δ波），終末部分正常；（3）ST-T波呈繼發性改變，與QRS波群主波方向相反。

（2）心室預激合并房顫

心電圖特征：（1）RR間期不規則；（2）QRS波群寬大畸形且形态多變；（3）起始部有預激波。

三、診治的臨床思維

1.首先判斷患者是否有脈搏

（1）無脈搏、寬QRS波群心動過速

若患者無脈搏，可能無法區分室速或室上速，由于多數心動過速屬于室速，故此類患者可遵循心髒驟停流程圖，按室顫進行治療。

心髒驟停處理流程

（2）有脈、不穩定、寬 QRS波群心動過速

• 如果可能，建立靜脈通路；

• 患者如果有意識，則給予鎮靜藥。

若患者心電圖顯示規則性寬QRS波群，可使用同步電複律（首次 100J）；若首次電擊無反應，則可逐步增加劑量。如果患者心電圖顯示為不規則、多形寬QRS波群，通常不可進行同步電複律；應給予高能量非同步電擊（除顫劑量），并按室顫進行治療。

（3）有脈、穩定、寬 QRS波群心動過速

• 建立靜脈給藥通路；

• 描記 12 導聯心電圖。

若患者心電圖為單形性、寬QRS波群心律，則建議進行專家會診或轉診。若患者心電圖為多形性、寬QRS波群心律，建議進行專家會診或轉診，同時準備進行非同步電複律。

2.診斷要點

要點1：若患者不能确診，應了解大多數寬QRS波群的心動過速為室速。

要點2：由增快的心率引起的症狀和體征稱為症狀性快速型心律失常。嚴重或明顯的症狀表現為心率≥150次/分、低血壓、急性意識狀态改變、休克征象、缺血性胸部不适、急性心衰等。

要點3：如果病情允許，首先建議進行專科會診或呼叫急救系統進行轉診。非專科醫生治療可能存在危險性。

小結

1.若患者不能确診，應了解大多數寬波群的心動過速為室速。

2.不穩定臨床情況包括心率≥150次/分，出現低血壓、急性意識狀态改變、休克征象、缺血性胸部不适、急性心衰等嚴重的症狀和體征。

3.無脈、寬QRS波群心動過速：建議遵循心髒驟停流程圖，按室顫進行治療。

4.有脈、不穩定、寬QRS波群心動過速：首先考慮電複律。

5.有脈、穩定、寬QRS波群心動過速：建議首先進行專科會診或急救系統急性轉診。

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編輯 劉明玉┆美編 高紅果┆制版 劉明玉