與靜脈系統相比，淋巴系統的關鍵作用幾十年來一直被低估，近年來，淋巴管在體液引流中的重要作用逐漸被肯定。靜脈和淋巴系統的相互依存、相輔相成的關系逐漸突出。

靜脈-淋巴系統間相互依賴，當兩大系統中的一個系統功能失常時，需另一個系統提供足夠的代償支持，可能使得靜脈-淋巴系統同時異常，典型表現為靜脈淋巴水腫¹。

那麼，靜脈-淋巴系統異常在靜脈淋巴水腫中扮演何種角色？靜脈活性藥物（VADs）如柑橘黃酮治療靜脈淋巴水腫的機制是什麼？效果如何呢？

靜脈淋巴水腫是靜脈-淋巴系統異常的“組合”病變

下肢靜脈性水腫和下肢淋巴性水腫的共同影響下，可導緻下肢細胞間質液體過多積聚，引起肢體腫脹等系列病變。例如，小腿遠端的慢性靜脈淤滞性潰瘍是一種典型的靜脈淋巴水腫（圖1），幾十年來一直被認為是DVT（深靜脈血栓形成）的并發症和晚期CVI（慢性靜脈功能不全）的特點，但實際上為CVI和CLI（慢性淋巴功能不全）的“組合”病變。¹

盡管這類潰瘍初期可能是CVI引起的單一靜脈性疾病，但當局部病變進展導緻淋巴功能不全，成為CVI和CLI的 “組合”病變時，靜脈淋巴水腫可引發多種并發症，包括潰瘍變得頑固、遷延不愈。¹

圖1下肢慢性靜脈瘀滞性潰瘍（典型的靜脈淋巴水腫）

如何理解引起靜脈淋巴水腫的CVI和CLI“組合”病變？

既往，國内對CVD（慢性靜脈疾病）常用CVI的概念，二者的區别在于，CVI是指病情較嚴重，CEAP分級在C3-C6的患者，CVD則納入了更多處于疾病早期的患者。²

普遍認為，下肢靜脈高壓、慢性炎症和靜脈微循環受損是CVD發生發展的關鍵因素³。持續靜脈高壓導緻炎症發生，進而出現瓣膜和靜脈壁的改變而導緻靜脈反流，進一步導緻毛細血管高壓，出現水腫，再由炎症介導而出現皮膚改變及潰瘍。

病情更嚴重的CVI患者可出現淋巴系統超負荷運載而導緻淋巴管瓣膜功能衰竭，組織水腫加重而拉伸皮膚，毛細淋巴管牽拉，内皮細胞間連接擴大；極度膨脹會導緻纖維絲斷裂，損害淋巴管壁。毛細血管通透性增加導緻蛋白質進一步外滲到間質空間，其臨界滲透壓可容納水分子，造成肢體腫脹。

當靜脈淤血/淋巴水腫超過淋巴管最大代償能力時，CLI演變為“靜脈淋巴阻塞”，淋巴系統無法有效排出間質液體和大分子，導緻富含蛋白質的液體在間質積聚，啟動一連串事件，導緻間質組織嚴重纖維化，稱為脂肪性皮膚硬化。

脂肪性皮膚硬化阻礙了淋巴管吸收間質液體，降低了淋巴管通透性，永久性損害了微血管和淋巴系統。組織中蛋白質濃度的增加進一步減少了細胞的氧氣和營養物質，幹擾了傷口愈合，從而導緻營養不良性潰瘍和皮膚感染等。³

由此可見，引起靜脈淋巴水腫的CVI和CLI“組合”病變中，靜脈高壓、慢性炎症、毛細血管通透性增加、微循環障礙、淋巴回流障礙等因素扮演着重要角色。^1-3

靜脈淋巴水腫臨床管理從全面評估診斷開始

所有懷疑會進一步發展為靜脈淋巴水腫的慢性靜脈疾病，包括遷延不愈的靜脈淤滞性潰瘍，需進行靜脈和淋巴的雙系統評估。同樣，對于臨床疑似靜脈淋巴水腫患者慢性淋巴水腫的評估，也應評估靜脈系統。

對靜脈淋巴水腫CVI病因的評估需涵蓋對整個靜脈系統解剖結構的全面評估，包括是否存在深靜脈和淺靜脈回流及其大小和範圍，是否存在先天性或後天性梗阻。其他評估包括DVT及繼發的PTS（深靜脈血栓形成後綜合征）。

靜脈活性藥物有效管理靜脈淋巴水腫

不同靜脈活性藥物(VAD)對靜脈、微循環以及淋巴系統的影響有所差異，其中柑橘黃酮全面作用于三大系統，機制更為全面。⁴

柑橘黃酮5種組分協同增效，通過延長去甲腎上腺素對靜脈壁的作用，增強靜脈回流和減少靜脈淤滞來增加靜脈張力；通過抑制白細胞-内皮相互作用，有效作用于炎症級聯反應起點，多環節強效抗炎，從而打破靜脈疾病中炎症的惡性循環；并可降低毛細血管通透性，改善微循環，促進淋巴引流。^4-6

柑橘黃酮可為CVD患者帶來顯著、全面的獲益，如減輕水腫和促進潰瘍愈合方面。

（1）柑橘黃酮可顯著改善水腫症狀：具體表現為柑橘黃酮單獨或輔助治療均減少踝關節容積，使下肢靜脈水腫患者踝圍減少8 mm，肢體體積減少≥100 mL等顯著獲益。

（2）柑橘黃酮可促進下肢靜脈潰瘍的愈合：柑橘黃酮輔助治療2個月即開始改善潰瘍愈合，輔助治療6個月比僅傳統治療的患者潰瘍愈合率高32%，并且治愈時間顯著縮短（16周vs.21周；P＝0. 0034）。⁸

柑橘黃酮在有效改善水腫症狀、促進潰瘍愈合和提高生活質量的同時，耐受性良好^7,8，是貫穿CVD治療，尤其是病情較重的CVI患者的重要選擇。

小結

靜脈淋巴水腫是CVI和CLI“組合”病變的後遺症，需認識到靜脈和淋巴系統的相互聯系的本質。重視靜脈活性藥物如柑橘黃酮對于CVD的症狀管理、改善靜脈病變和淋巴病變，從而有效治療靜脈淋巴水腫促進潰瘍愈合，改善CVI患者結局。

參考文獻：

1.Byung-Boong LEE. Phlebolymphology. 2021;28(1):3-13.

2.慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識[J]. 中華普通外科雜志,2014,29(4):246-252.

3.中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南[J]. 中華醫學雜志,2019,99(39):3047-3061.

4. Nicolaides A, et al. Int Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254.

5. Duhault.Artères Veines. 1992;11:217-218.

6. Pascarella L, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;35(1):102-110.

7.Allaert FA, et al. Int Angiol. 2012 Aug;31(4):310-5.

8.黃佃,李曉強. 靜脈活性藥物在下肢慢性靜脈疾病治療中的應用[J]. 臨床藥物治療雜志,2021,19(10):1-7.