小時候，大人和我說，廁所都是男左女右的，信以為真，可去了不同地方的廁所後發現，根本不是這個樣子，且不說每個地方男女廁所分布的随意性，單就這個左右該如何來看，都存在着很大的争議——男左女右，到底是指面向廁所的時候，還是背離廁所的時候。

高中的時候，一個同學得了闌尾炎，做了手術，興起了一陣“闌尾熱”，結果再次被“男左女右”的思想侵占，很多人信誓旦旦地說，男生闌尾炎長在左邊，女生闌尾炎長在右邊。結果我大學選擇了學醫，課本上赫然寫着闌尾炎的典型症狀為“轉移性右下腹痛”，不分男女，“世界觀轟然倒塌”。

因此在我看來，這區分男左女右的東西，十之八九不能經受住時間的考驗。畢業後我成了一名心内科醫生，經治了不少心律失常的患者，猛然發現，貌似有種心律失常，竟然是按照男左女右分布的！這次，它會是真的嗎？

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

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男 左

小張是一名18歲的大一男生，平素體健，沒有基礎心髒病史，因“突發心悸1小時”就診。除了心悸外，無黑曚、意識喪失、胸悶、胸痛等不适，急診查Bp 120/70 mmHg，心電圖如圖1，為寬QRS波心動過速，頻率180次/分左右。考慮患者為年輕男性，無基礎心髒病史，特發性室速的可能性大，當前血流動力學穩定，予維拉帕米10mg靜推，室速終止，心電圖如圖2。

圖1 寬QRS波心動過速的心電圖，頻率為177次/分，黑色箭頭指示存在房室分離

圖2 窦性心律心電圖，可見清楚的P波和窄QRS波群

為什麼考慮患者的心動過速為室速而不是室上速伴有差異性傳導？首先在圖1中，黑色箭頭指示了房室分離的存在，房室分離 寬QRS波心動過速，自然考慮為室速；其次，回顧來看，在恢複窦律後，患者的心電圖既沒有右束支傳導阻滞，也沒有左前分支傳導阻滞，而心動過速發作時，卻為右束支傳導阻滞伴電軸左偏（左前分支傳導阻滞），如為室上性心動過速，需要下傳房室結，又同時碰到左前分支和右束支的不應期，這種巧合的概率，顯然比起源自左後分支的室速概率低得多。綜上，考慮為左室室速而非室上速伴差異性傳導。

室速形态為右束支傳導阻滞伴有電軸左偏，因而考慮為起源自左後分支區域的室速。而所謂物質基礎決定上層建築，看到室速，我們必然會去想背後的基質，為小張完善了心髒超聲，未發現任何心髒結構和功能的異常，因而考慮為起源自左後分支區域的左室特發性室速。

女 右

李女士今年36歲，和小張類似，平素身體健康，沒有基礎心髒疾病，最近也碰到了心悸的麻煩，隻是她的心悸沒有小張的劇烈，隻是偶爾的心跳脫落感。完善了心電圖（圖3），提示為室早；做了動态心電圖監測，發現24小時室早可達24999次（圖4），數量還不少，反複查了兩次，和此數目大緻相同；做了心髒的超聲，未發現心髒結構和功能異常。

圖3 李女士的心電圖提示為室早二聯律

圖4 動态心電圖監測提示全天室早可達20000餘次

來看李女士的室早，胸前導聯為類左束支阻滞的圖形，肢體導聯在II、III、aVF導聯為高大直立的R波，說明其起源自右室流出道。心髒超聲未見心髒和結構的異常，支持起源自右室流出道的特發性室早。

“男左女右”差異和四大特點

右室特發性室早/室速和左室特發性室速構成了“男左女右”的分布特點，右室流出道的特發性室早/室速好發于青年女性，而左前或左後分支區域的左室特發性室速好發于年輕男性。除了男女發病差異之外，兩者還有如下的特點：

1．對某種藥物敏感：右室流出道室早/室速對腺苷敏感，也叫作腺苷敏感性室早/室速；左室特發性室速對維拉帕米敏感，也叫作維拉帕米敏感性室速。兩者看起來都是觸發機制，但近來越來越多的證據表明左室特發性室速機制為折返。

2．很少伴有血流動力學不穩定：可能這是特發性室速的共同特點，由于心髒基礎結構和功能較好，雖然發作了快頻率的室速，很少發生血流動力學不穩定。

3．射頻消融效果好：發生室速之後，下一步的治療包括ICD植入或者射頻消融，對于器質性心髒病的患者，由于射頻消融後難以保證室速不會再發，因而建議首先植入ICD，如ICD反複放電，再行射頻消融；而對于這兩種特發性室性心律失常，射頻消融效果很好，建議進行射頻消融，而不需要植入ICD進行治療。

4．治療效果和性别有關：雖無大樣本和随機對照試驗作為證據，但根據一定規模的觀察性研究，如偏離“男左女右”的規律——即非女性的右室流出道室早/室速，非男性的左室特發性室速，治療難度有一定增加，尚需進一步嚴謹研究證實。

而從第4條特點的描述中我們也發現，男性也可出現右室流出道室早/室速，女性也可發生左後分支區域的特發性室速，“男左女右”的規律再次被打破，不過這不正是醫學乃至科學前進的規律嗎？發現規律，而後去驗證，用新規律代替舊規律，螺旋式前進，反複中進步！

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