1963年我國陳中偉等首次報道斷肢再植(limbreplantation)成功,1965年又成功開展了斷指再植( digital replantation)。時至今日,斷肢(指)再植技術已相當成熟，國内外也已廣泛開展,我國取得了一系列突破性進展,長期處于國際領先地位。

• 完全性斷肢(指)外傷所緻肢(指)斷離,沒有任何組織相連或雖有受傷失活組織相連,清創時必須切除，稱為完全性斷肢(指)。
• 不完全性斷肢(指)凡傷肢(指)斷面有主要血管斷裂合并骨折脫位,傷肢斷面相連的軟組織少于斷面總量的1/4,傷指斷面相連皮膚不超過周徑的1/8,不吻合血管,傷肢(指)遠端将發生壞死稱為不完全性斷肢(指)。

包括止血、包紮、固定離斷肢(指)保存,迅速轉運。與手外傷急救處理相同。離斷肢(指)斷面應用清潔敷料包紮以減少污染。若受傷現場離醫院較遠，離斷肢(指)應采用幹燥冷藏法保存(圖60-8),即将斷肢(指)清潔或無藥敷料包裹,置入塑料袋中密封，再放于加蓋的容器内,外周放人冰塊保護。切忌将離斷肢(指)浸泡于任何溶液中。到達醫院後,檢查斷肢(指) ,用無菌敷料包裹,放于無菌盤中,置入4°C冰箱内。

1.全身情況 良好的全身情況是再植的必要條件,若為複合傷或多發傷，應搶救生命為主,将斷肢(指)置于4°C冰箱内，待生命體征穩定後再植。

2.肢體損傷程度 與損傷性質有關,銳器切割傷隻發生離斷平面的組織斷裂,斷面整齊、污染輕、重要組織挫傷輕,再植成活率高。碾壓傷表現為受傷部位組織損傷嚴重，若損傷範圍不大，切除碾壓組織後将肢(指)體一定範圍短縮再植成活率仍可較高。而撕裂(脫)傷.組織損傷廣泛,血管、神經、肌腱從不同平面撕脫,常需複雜的血管移植,再植的成功率較低,即使成功,功能恢複差。

3.斷肢(指)離斷平面與再植時限 斷肢(指) 再植手術越早越好，應分秒必争,一般以外傷後6~8小時為限。早期冷藏或寒冷季節可适當延長。再植時限與離斷平面有密切關系。斷指因組織結構特殊,對全身情況影響不大，可延長至12 ~24小時。而高位斷肢,因肌肉豐富,在常溫下缺血6~7小時後,肌細胞變性壞死，釋放出鉀離子、肌紅蛋白和肽類等有毒物質集聚在斷肢的組織液和血液中,再植後,這些有毒物質進入全身引起全身毒性反應,甚至引起死亡，即再灌注損傷,故再植時間嚴格控制在6~8小時之内。

4.年齡 斷肢(指) 再植與年齡無明确因果關系,但老年病人因體質差，經常合并有慢性器質性疾病,是否再植應予慎重。

5.再植禁忌證 有下列情況之一,禁忌再植:

①合并全身性慢性疾病，或合并嚴重髒器損傷,不能耐受長時間手術,有出血傾向者。

②斷肢(指)多發骨折、嚴重軟組織挫傷、血管床嚴重破壞,血管、神經、肌腱高位撕脫，預計術後功能恢複差。

③斷肢(指)經刺激性液體或其他消毒液長時間浸泡者。

④高溫季節，離斷時間過長,斷肢未經冷藏保存者。

⑤合并精神異常,不願合作,無再植要求者。

斷肢(指)再植是創傷外科各種技術操作的綜合體現，要求手術者必須具備良好的外科基礎和娴熟的顯微外科技術，以确保肢(指)再植成活。若肢(指)離斷時間短,按一定順序修複,骨折固定,修複屈伸肌腱,吻合靜脈、動脈，修複神經,閉合創口。若肢(指)離斷時間長,則在骨折固定後先吻合動脈、靜脈,以減少組織缺血時間,然後修複其他組織。

基本原則和程序如下:

1.徹底清創 清創既是手術的重要步驟,又是對離斷肢(指)體的組織損傷的進一步評估。一般分兩組同時清創離斷肢(指)體的遠近端,仔細尋找、修整、标記血管、神經、肌腱。

2.修整重建骨支架 為了減少血管神經縫合後張力,适當修整和縮短骨骼,骨折内固定要求簡便迅速、剝離較少、固定可靠、利于愈合。可根據情況選用螺絲釘、克氏針、鋼絲、髓内釘或鋼闆内固定。

3.縫合肌(肉)腱 骨支架重建後,在适當張力下縫合肌肉、肌腱。先于吻合血管修複肌肉、肌腱有以下優勢:

①為血管吻合建立了良好血管床,有利于調整血管張力。

②減少了對血管吻合口的刺激和影響。

縫合的肌(肉)腱以滿足手的功能為标準,不必将所有的肌腱縫合。如前臂遠端應縫合拇長屈肌、指深屈肌、腕屈肌、拇長伸肌、拇長展肌、指總伸肌、腕伸肌,其他肌腱可不予縫合。斷指再植縫合指深屈肌腱和伸指肌腱。

4.重建血液循環 将動、靜脈徹底清創至正常組織,在無張力下吻合,若有血管缺損應行血管移位或移植。吻合主要血管如尺、桡動脈和手指的雙側指固有動脈。吻合血管應盡可能多，動脈、靜脈比例以1;2為宜。一般先吻合靜脈,後吻合動脈。

5.縫合神經 神經應盡可能一期修複。無張力狀态下縫合神經外膜,若有缺損，應行神經移植。

6.閉合創口 斷肢(指)再植後創口應完全閉合。這一點在清創時應充分估計,以适當縮短骨骼達到軟組織直接修複目的。皮膚縫合時,為了避免形成環形瘢痕,可采用“Z"字成形術，使直線創口變為曲線創口。若有皮膚缺損,可采用中厚或全厚皮片移植或局部皮瓣轉移覆蓋。

7.包紮 用溫生理鹽水清洗血迹,多層無菌敷料松軟包紮，指間分開,指端外露，以便觀察肢(指)遠端血運。石膏托固定手腕于功能位,固定範圍根據離斷肢(指)平面,從指尖到前臂，甚至超過肘關節。

1.一般護理 病房應安靜舒适、空氣新鮮,室溫保持在20~25°C，擡高患肢處于心髒水平。局部用一60W落地燈照射,照射距離30~50cm,過近有緻灼傷危險,這樣有利于觀察血液循環和局部加溫,卧床10天左右,嚴禁寒冷刺激,切忌病人及他人在室内吸煙，防止血管痙攣發生。

2.密切觀察全身反應 一般低位斷肢( 指)再植術後全身反應較輕。高位斷肢再植,特别是缺血時間較長者,除了因血容量不足引起休克和再植肢體血液循環不良外,還可能因心、腎、腦中毒而出現持續高熱、煩躁不安甚至昏迷,心跳加快、脈弱、血壓下降,血紅蛋白尿、小便減少,甚至無尿,均應及時處理。若全身情況無好轉,甚至危及生命時,應及時截除再植肢體。

3.定期觀察 再植肢(指)體血液循環,及時發現和處理血管危象再植肢(指)體一般于術後48小時容易發生動脈供血不足或靜脈回流障礙，因此應每1~2小時觀察一次,與健側對比,作好記錄。正常情況下,再植肢(指)體的指腹飽滿、皮膚顔色紅潤、皮溫較健側稍高,毛細血管回流試驗良好,指腹末端側方切開1~2秒有鮮紅色血液流出。若皮膚蒼白,皮溫降低,毛細血管回流消失,指腹幹癟，指腹側方切開不出血,則反映動脈供血中斷,即動脈危象,常由血管痙攣或血管吻合口血栓所緻。一旦發現應解開敷料,解除壓迫因素,采用臂叢或硬膜外麻醉、應用解痙藥物如罂粟堿、苄唑啉、山莨菪堿(654-2)等,高壓氧治療,經短時間觀察仍未見好轉應立即手術探查,取出血栓,切除吻合口重新吻合,以确保再植肢(指)體存活。若指腹由紅潤變成暗紅色，且指腹張力高,毛細血管回流加快,皮溫逐漸降低,指腹切開即流出暗紫色血液,則是靜脈回流障礙,即靜脈危象。長時間靜脈危象可緻動脈危象,影響再植肢(指)存活。首先解除壓迫因素,指腹切開放血,必要時手術探查。

4.防止血管痙攣、抗血液凝固治療 除保溫、止痛、禁止吸煙外,保留持續臂叢或硬膜外管,定期注入麻醉藥品,既可止痛,亦可保持血管擴張，防止血管痙攣。适當應用抗凝解痙藥物,如低分子右旋糖酐成人500ml靜脈滴注,每日2次,持續5~7天,兒童用量酌減。還可用低分子肝素、複方丹參液等。

5.抗生素應用 肢體離斷時,污染較重,加之手術時間長,應采用抗生素,以預防感染。

6.再植肢(指)康複治療 骨折愈合拆除外固定後,應積極進行主動和被動功能鍛煉,并輔以物理治療，促進功能康複。若肌腱粘連應行松解術,若神經、肌腱需二期修複,應盡早進行。