作者簡介 羅琳

　　海口市人民醫院麻醉科

　　自1997年以來一直從事臨床麻醉、急救複蘇和無痛診療工作，積累了豐富的臨床經驗，擅長神經外科、骨科、泌尿外科、肝膽胃腸外科、婦産科、心胸外科、五官科、小兒等各科手術麻醉和急危重病及疑難病症手術麻醉，急救複蘇，無痛診療。

　　摘 要 病史摘要 患者，女性，66歲，體重48 kg，身高152 cm，主訴：心悸、氣促伴下肢浮腫一周，畏寒、發熱、咳嗽三天。

　　症狀體征 入院前曾到工地勞動一周，勞動時心悸、氣促難以忍受，下午出現下肢浮腫、咳嗽、咳泡沫樣痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。入院三天前，出現畏寒、高熱、咳嗽，痰呈黏液樣，收入院治療。

　　診斷方法 結合患者體格檢查、心髒超聲等檢查結果，診斷為（1）二尖瓣狹窄（重度）；（2）左心房内雲霧狀回聲，考慮血栓形成前狀态，建議嚴密觀察；（3）肺動脈高壓（重度）。

　　治療方法 體外循環下二尖瓣置換術。

　　臨床轉歸 患者呼吸短促和呼吸困難的症狀得到改善，術後6個月逐漸恢複正常工作和生活。

　　适合閱讀人群 麻醉科；心髒外科

　　關鍵詞 鹽酸戊乙奎醚；體外循環；氣道分泌物

　　體外循環是心髒外科重大的技術進步，它使開展各種心髒手術成為可能，但體外循環易引發全身炎症反應，導緻術後嚴重并發症甚至多器官功能障礙綜合征。體外循環時血液直接接觸體外循環管道的異物表面、低溫等因素緻使機體免疫細胞處于激活狀态，同時機體的應激反應造成血液的重新分布，使對缺血、缺氧最敏感的腸道極易發生缺血性損傷、腸黏膜通透性增高、完整性破壞，即腸黏膜屏障功能障礙，繼而引起腸腔内細菌内毒素的移位，引發瀑布效應，加重和放大全身炎症反應。

　　鹽酸戊乙奎醚是新一代強效抗膽堿藥，能改善微循環，提高細胞對缺血、缺氧的耐受性，穩定溶酶體和線粒體等亞細胞結構，減少溶酶體酶的釋放，對組織細胞起保護作用，該藥現己廣泛用于膿毒症、感染性休克、多發傷、急性肺損傷等臨床重症疾患的預防治療，在體外循環重要髒器保護方面，臨床和基礎研究證明鹽酸戊乙奎醚具有确切的療效，本病例旨在對鹽酸戊乙奎醚在體外循環心髒直視手術中的應用進行總結分享。

　　臨床資料 一、一般資料

　　患者，女性，體重48 kg，身高152 cm，主訴：心悸、氣促伴下肢浮腫一周，畏寒、發熱、咳嗽三天。

　　現病史：入院前兩年在勞動時便逐漸感到氣促、心悸，但在安靜休息後便恢複，不以為意。此次入院前曾到工地勞動一周，勞動時心悸、氣促難以忍受，下午出現下肢浮腫、咳嗽、咳泡沫樣痰，小便短少，晚上睡眠欠佳。入院前三天，出現畏寒、高熱、咳嗽，痰呈黏液樣，收入院治療。

　　二、檢查

　　體格檢查

　　體溫36.5 ℃，脈搏78 次/min，呼吸18 次/min，血壓115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

　　發育正常，營養中等，神志清楚，精神正常。皮膚溫暖，未見皮膚花紋。皮膚黏膜無黃染、無皮疹及出血點，皮膚彈性良好，淺表淋巴結未扪及明顯腫大。頭顱五官無畸形，眼睑未見水腫，眼窩未見凹陷，結膜未見充血，鞏膜未見黃染。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏。外耳道及鼻腔無異常分泌物。口唇紅潤，口腔黏膜光滑，咽部未見充血，雙側扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，雙側甲狀腺未扪及腫大。腹部平坦，觸診軟，全腹無壓痛及反跳痛，未扪及包塊。肝髒右肋下未觸及，脾髒左肋下未觸及。腹部叩診移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無畸形，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

　　輔助檢查

　　心髒超聲檢查：左房增大，左房内可見雲霧狀回聲；右室增大。

　　M型超聲心動圖：二尖瓣活動曲線呈“城牆”樣改變；二尖瓣瓣尖增厚，約7 mm，回聲增強，舒張期開放面積約0.9 cm2，瓣下流速283 cm/s；三尖瓣反流，長度10.3 cm，面積16.5 cm2，流速431 cm/s，根據三尖瓣反流法估算肺動脈壓約84 mmHg。

　　腹部B超：未見明顯異常。

　　凝血功能、肝腎功能、尿常規未見明顯異常。

　　血常規：血紅蛋白125 g/L，紅細胞比容40.0%。餘未見明顯異常。

　　三、診斷與鑒别診斷

　　診斷：（1）二尖瓣狹窄（重度）；（2）左心房内雲霧狀回聲，考慮血栓形成前狀态，建議嚴密觀察；（3）肺動脈高壓（重度）。拟行體外循環下二尖瓣置換術。

　　鑒别診斷：（1）主動脈瓣關閉不全，嚴重的主動脈瓣關閉不全常在心尖區聞及舒張中晚期柔和、低調的隆隆樣雜音，是由相對性的二尖瓣狹窄導緻；（2）左心房黏液瘤，瘤體可以阻塞二尖瓣口，産生随着體位改變的舒張期雜音，其前可以聞及腫瘤撲落音，在超聲心動圖下可以見到左心房内團塊狀回聲反射；（3）經二尖瓣口血流增加，嚴重的二尖瓣反流、大量的左向右分流型先天性心髒病和高動力循環狀态下，心尖區可以出現舒張中期短促的隆隆樣雜音。

　　四、手術麻醉過程

　　入室前30 min肌内注射東莨菪堿0.01 mg/kg、嗎啡0.1 mg/kg。入室後面罩吸氧，開放外周靜脈通道，監測心電圖、血壓及血氧飽和度，局麻下行桡動脈穿刺置管，在麻醉誘導前靜脈給予0.05 mg/kg鹽酸戊乙奎醚。

　　麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼1～2 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、羅庫溴铵0.6 mg/kg。麻醉誘導後行氣管内插管術，連接Dräger Primus麻醉機，行機械通氣，呼吸機參數設置：潮氣量6～8 ml/kg、呼吸頻率10～12 次/min、吸呼比1:2、吸入氧濃度60%，維持呼吸氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。右頸内靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓。術中吸入1%～2%七氟醚，靜脈輸注丙泊酚2~4 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1和羅庫溴铵5～6 μg·kg-1·min-1維持麻醉，BIS值維持40~60。術中監測鼻咽溫度和直腸溫度。靜脈輸注多巴胺2～10 μg·kg-1·min-1和硝酸甘油0.2~1.0 μg·kg-1·min-1，維持血流動力學平穩（心率及平均動脈壓波動幅度不超過基礎值的20%）。

　　選取胸部正中切口，切開心包前頸内靜脈注射肝素3 mg/kg，待全身肝素化（ACT＞480 s）後常規主動脈及上、下腔靜脈插管，建立體外循環。體外循環采用stocker SC型心肺轉流機和美敦力膜式氧合器進行中度低溫心肺轉流術。體外循環均以醋酸林格氏液加聚明膠肽預充，非搏動性灌注，保持灌注流量在60~80 ml·kg-1·min-1，維持灌注壓在40～60 mmHg，體外循環期間采用a穩态維持酸堿、電解質平衡。使用Stockert Ⅲ型變溫水箱控制血溫，血流降溫至鼻咽溫度28 ℃~32 ℃，降溫速度為（0.5 ℃~1.0 ℃）/min，複溫速度為1 ℃/（3~5 min）。體外循環結束後，用魚精蛋白中和肝素（1:1~1.5:1）止血，關胸。術畢患者帶氣管導管轉入ICU。

　　五、治療結果、随訪及轉歸

　　瓣膜置換術後，患者呼吸短促和呼吸困難的症狀得到改善，術後6個月逐漸恢複正常工作和生活。

　　讨 論 鹽酸戊乙奎醚具有用藥劑量少、抗膽堿作用強、半衰期長、給藥次數少、引起不良反應少、方便使用等優點，能夠顯著改善休克患者的微循環痙攣、減輕内髒器官的損傷和細胞保護作用，是目前用于糾正膿毒性休克微循環痙攣最理想的血管活性藥物[1]。大量實驗證明，鹽酸戊乙奎醚具有明确的抗炎及器官保護作用，但相關研究以針對内毒素血症及體外循環的動物模型居多，缺乏用于體外循環手術髒器保護的臨床資料，迄今為止尚未見到關于鹽酸戊乙奎醚确切血藥濃度和量效關系的報道[2]。體外循環是一種可以預期的應激反應，我們完全可以預先采取措施，在應激刺激出現前提高機體對圍手術期損傷的耐受性，激發機體的自然防禦機制，更好地控制炎症和保護器官[3,4]。

　　鹽酸戊乙奎醚能夠在應激刺激前提高機體對圍手術期損傷的耐受性，雖不能完全消除圍體外循環期腸黏膜屏障功能的損傷，但能夠顯著改善腸黏膜缺氧、缺血狀态，減少腸黏膜屏障功能損傷，這與鹽酸戊乙奎醚局部保護腸黏膜、穩定細胞膜、抑制細胞凋亡，提高黏膜細胞對缺氧的耐受性等作用有關，而且還可能與其抑制應激反應，從而減輕腸黏膜屏障功能損傷作用有關[5]。體外循環可造成一定程度的腸道損傷，使血清I-FABP、D-乳酸濃度升高，預先應用鹽酸戊乙奎醚0.05 mg/kg可通過整體調控神經-内分泌-免疫系統減輕圍體外循環期應激反應，降低血清I-FABP、D-乳酸濃度，具有腸黏膜屏障功能保護作用[6]。

　　參考文獻

　　[1]劉耀武，馬騰飛，蔣新穎，等鹽酸戊乙奎醚對高粘血症大鼠微循環和血液流變性的影響。中國微循環，2006，10;415-418.

　　[2]陳勝，許喜泳，瞿星光，等鹽酸戊乙奎醚對急性全腦缺血再灌注損傷大鼠胞色素的影響武漢大學學報醫學版，2009，30:47-51.

　　[3]王鳳. 鹽酸戊乙奎醚對體外循環嬰幼兒肺損傷的保護作用.實用兒科臨床，2008，23:1282-1283.

　　[4]魏聽，高亞利. 鹽酸戊乙奎醚對瓣膜置換術患者體外循環前後白介素及腫瘤壞死因子的影響.安徽醫科大學學報，2007，42:208-209.

　　[5]段開明，周治明等.鹽酸戊乙奎醚對心肺轉流術腦氧供需平衡的影響臨床麻醉學雜志，2006，20: 250-253.

　　[6]孫瑩傑，陳衛民，曹惠鵑，等.鹽酸戊乙奎醚對圍體外循環期大鼠腸粘膜屏障功能的影響中華麻醉學雜志，2007，27:1097-1099.

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