病案，不僅是患者就診的記載，更是醫院在診療時的重要依據，必要時的護身符。高質量的病案管理，有助于醫療糾紛的解決，有助于提高醫療水平和科學研究，有助于法律監督和保障。

　　特别是當今DRG付費的條件下，對很多公立醫院來說，實現這個DRG付費目标的基礎是病案首頁信息準确性。高質量的病案流程管理不僅能夠反映出一個醫療機構的治療水平、管理水平，也能體現出全院醫務人員認真的工作态度，還能作為原始資料為醫療、教學、醫療保險報銷以及醫療糾紛等提供有力的證據。不斷加強病案管理質量和服務質量的監督和管理，借用病案全流程管理和示蹤系統以及影像化系統，運用現代化手段對病案管理出現的實際問題，做出合理的反饋，不斷地改進創新，逐步增強了病案管理質量和服務質量。

　　一、信息化時代病案質量管理的主要問題

　　中國醫院協會病案管理專業委員會主任委員胡燕生曾經提出：臨床醫師的學曆教育、各級醫療管理者的能力提升、對病案信息管理專業技術人員的培訓提升、醫院病曆編碼準确率四個方面，是影響當今病案管理質量的重要因素，同時，也是解決問題的關鍵。

　　2020年，繼2019年三級公立醫院接受“國考”之後，二級公立醫院也納入“國考”範圍之中。彼時，國家病案管理質量控制中心組織專家曾對4000多家二級、三級公立醫院首頁數據質量進行核查，發現了三方面突出問題：

　　一是醫師及編碼人員未掌握主要診斷填報原則、主要診斷填寫和編碼錯誤、主要診斷與主要手術不匹配。

　　二是部分醫院主要診斷名稱與編碼不匹配，未使用國家統一發布的疾病分類代碼國家臨床版實施編碼，編碼過于籠統且與臨床診斷不符。

　　三是部分醫院信息化建設滞後，上傳HQMS（醫院質量監測系統）平台數據時出現漏傳、錯傳等問題。

　　那麼，如何解決這些問題呢？

　　二、如何從流程入手，提升病案管理質量

　　01

　　建立全院共識

　　人無頭不行。首先，各級領導要高度重視，充分認識到主要診斷編碼信息在醫療質量管理工作中的重要作用，将提高主要診斷編碼正确率作為病種精細化管理的重要抓手，并通過各種動員會、共識會等方式，形成全院共識。組建病案科、信息處等多部門參與的協作團隊，強化病案學科建設及專業人才培養，提升編碼質量。建立切實有效的管理體系與督導機制。建立并充分發揮病案管理委員會的作用，建立多部門協作的監測及評價機制，完善相關管理工作制度，制訂适用于本機構病案首頁規範化填報技術指南。

　　02 提升人的能力

　　其次，圍繞病案管理專業知識、醫學基礎知識、計算機專業技能、法律常識四個方面，強化對醫師、編碼員及管理人員的培訓。讓相關人員掌握主要診斷填寫規範與編碼規則，提高能力。參照國家病案管理質量控制中心“提高主要診斷編碼正确率”改進目标任務清單，學習掌握主要診斷編碼正确率檢查方法和判斷标準，落實“信息系統日常監管、專家周期督導”的工作模式，按季度、分科室進行主要診斷及編碼信息的檢查、數據分析、反饋，并将目标改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。

　　03 形成病案全流程管理機制

　　流程管理是指流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優化，流程執行固化，結合自身的管理目标而形成的管理機制。王子忒休斯想要離開彌諾陶洛斯的迷宮，就要有一個線團為他做标記。病案流程管理也是一樣。病案全流程管理指病曆送達病案科開始，在病案科流通過程中所有環節的流轉管理，明确每個環節的工作重點，界定每個環節的工作範圍，并形成一整套的病案全流程管理。

　　在問題的追蹤過程中，為了管理者不迷路，流程追蹤管理過程中要精确定位，因此需要對每份病案的唯一性進行身份識别标識，采用條形碼技術來串聯病案管理各個環節，為每份病案制作一個“條形碼身份證”。核心流程主要包括：簽收、整理、質控、編目、影像化、裝箱、封存以及出庫、入庫、借閱、歸檔等流程環節。

　　04 引進病案示蹤管理

　　病案示蹤管理是将病案全流程管理中的各個環節的流轉信息進行詳細記錄并進行分析，結合條形碼技術，實時跟蹤病案的流向和狀态，有效監控病案在各個流轉環節的情況，促進病案管理工作，病案示蹤管理與全流程管理緊密相連。

　　病案示蹤管理可以将病案全流程管理的各個環節的流向、時間點、操作 人、流轉狀态等關鍵信息進行詳細記錄，并用曲線圖展現出來，形成示蹤曲線。

　　就如同迷路的人不斷地撒着面包屑一樣，從病曆進入病案科到形成最終病案以及後續的一些附加環節（影像化、裝箱、真空封存等）和服務環節（複印、科研等）都能詳細追蹤到，方便事後查看和分析。

　　通過對流向時間軸的分析，能迅速定位病案的狀态、流向，清楚地了解病案的狀态，減少病案人員查找和定位時間；另外，通過流向時間軸還能分析發現出病案全流程管理的關鍵路徑，确定核心環節，找出可能存在的阻塞瓶頸，重新進行人力和資源的部署，提高工作效率，提升病案管理水平。在這一過程中，可以多進行統計分析，抓主要矛盾。

　　通過示蹤曲線可以直觀的看到一份病案在全流轉過程中，各個環節的“停滞”時間，當前所在位置等，還可以把多份病案的流轉曲線疊加在一起，就可以從中發現規律，找到趨勢，确立工作重點和目标。示蹤系統還可标識出超過借閱期限未歸還的病案清單，及時通知相應科室催還外借病案，防止病案在借閱中遺失。另外，對病案借閱查詢，分析出哪類病案借閱頻率最高，可供分析統計之用。

　　05 紮實推進臨床數據“四統一”

　　“四統一”指的是，統一住院病案首頁填寫規範、統一疾病編碼、統一手術操作編碼、統一醫學術語，這是提升住院病案首頁數據質量的核心。國家與省級病案管理質量控制中心協助推進“疾病分類與代碼國家臨床版”、“手術操作代碼國家臨床版”在醫療機構貫徹落實。

　　建立四統一本質上還是要建立共識，保持所有人“on the same page”，對同樣的事情有同樣的概念，同樣的标準，才能形成同質化，避免雞同鴨講。

　　另外，疾病與手術操作編碼維護平台開放接收醫院端有關新增編碼申請、編碼咨詢等服務功能，繼續開展并完善疾病與手術操作編碼維護機制。提升臨床醫師團隊診斷能力與水平，強化病案内涵質量建設，支撐病案首頁主要診斷數據質量。對運行病曆、終末病曆及病案内涵質量進行檢查，抓好病曆質控的重要環節，提高病案首頁數據質量，客觀反映醫院及專科疾病譜，提升醫療服務能力和技術水平。

　　病案管理還涉及很多具體的制度與管理方法，但萬變不離其宗。一切管理，事在人為。隻有法術勢相結合，才能真正管好病案流程，實現PDCA良性循環。