緊急避孕的研究現狀與發展方向緊急避孕是指在無避孕或避孕方法失誤後的一定時間内，采取的一些短效補救措施。其臨床研究已有30多年，但世界各地對這類避孕方法的了解和使用并不普遍。1995年意大利舉行的關于緊急避孕應用的讨論會，使緊急避孕成為國内外最為重視的避孕研究領域。根據世界衛生組織（WHO）的統計資料，全世界每年約有5000萬例次的非意願妊娠人工流産，其中通過不安全流産而終止妊娠的約有2000萬例次，導緻成千上萬的婦女死亡和傷殘。因此，不安全流産已成為世界範圍内的嚴重問題。在美國，因開展緊急避孕，每年可避免200萬例數的意外分娩和100萬例次人工流産。我國每年約有1000萬例次的人工流産，其中50％左右是沒有采用避孕措施或者能覺察到的避孕失誤。如果這些婦女了解、并能得到緊急避孕服務，估計每年能減少人工流産300－400萬例次。1995年我國開始開展了緊急避孕服務，在避免意外妊娠，降低人工流産率和保護婦女身心健康方面起到了重要作用。為開發最佳緊急避孕藥物，篩選最佳用藥方案，正在進行藥物基礎研究和大規模臨床多中心研究。現就緊急避孕的研究現狀及發展方向綜述如下：1．緊急避孕的特點和作用機理與常規避孕方法不同，緊急避孕是在性交後使用，可用于月經周期的任何時間，包括甾體激素類藥物和宮内節育器（IUD）甾體激素類藥物的作用機理随用藥時間的不同而異；在排卵前用藥可以幹擾卵泡生長發育的各個階段；在月經中期黃體生成素（LH）高峰開始給藥，可以阻斷LH峰的出現；在濾泡期約藥，可抑制濾泡發育，阻止排卵或是排卵延遲；在排卵後用藥，可影響子宮内膜發育，幹擾孕卵着床。可見激素藥物幹擾了卵泡的生長、發育、成熟、排卵以及胚泡着床與子宮内膜同步化等多個過程，從而起到理想的避孕效果。孕卵受精後一般5－6d到達宮腔，緊急避孕藥通常在性交後72h内服務，使藥物有足夠時間作用于子宮内膜，緻使胚泡不能着床。但激素類藥物對婦女的保護都僅為一次性，且不宜長期反複使用。至今尚未發現可在每次性交後常規使用的事後避孕方法。IUD的作用機理則為幹擾受精卵着床，因此放置時間可延遲到性交後5d内，并可作為長期措施繼續使用。2．緊急避孕的适應症與禁忌症緊急避孕的适應症，一類為未使用任何避孕方法者，另一類為避孕措施失誤者，包括避孕套破裂、滑脫；陰道隔膜放置不當、破裂或過早取出；體外受精失控；安全期計算錯誤；IUD脫落；漏服避孕藥等。已确診妊娠者為緊急避孕的絕對禁忌症。有血栓性疾病、因為緊急避孕藥物和方法都不能終止妊娠。有血栓性疾病、嚴重偏頭痛、異位妊娠等病史者慎用雌－孕激素複合制劑（Yuape法）。使用IUD緊急避孕的禁忌症與常規放置IUD相同。3．緊急避孕的方法3．1帶銅IUD在無避孕措施的性交後5d内，放入帶銅IUD。放置前必須檢查陰道清潔度、滴蟲、黴菌，婦科檢查除外盆腔炎。放置方法按照節育手術操作常規。放置後可能有下腹不适、疼痛，陰道不規則出血，月經過多等副反應。3．2甾體激素類藥物3．2．1Yuzpe法：Yuzpe配方的每次劑量為炔雌醇0．1mg和炔諾孕酮1mg（或左炔諾孕酮0．5mg），在性交後72h内口服，共服2次，間隔12h服用。其失敗率約為2％－3％。國内無此種現成的藥品生産和供應，可用複方18甲基炔諾酮短效口服避孕藥來代替（每片含炔若孕酮0．3mg，已炔雌二醇0．03mg），在性交後72h内口服4片，12h後再服4片3．2．2左炔諾孕酮（LNG）：是一種合成的孕激素，每次1片，每片含左炔諾孕酮0．75mg，共服2次，間隔12h。其失敗率約為2％。3．2．3小劑量抗孕激素藥物米非司酮：性交後72h内口服1片（10mg或25mg），失敗率約為1％左右。4．緊急避孕的研究現狀4．1帶酮IUD這特别适合于那些希望長期避孕、而且無放置IUD禁忌症的婦女，是一種高效的緊急避孕方法，在無保護性生活後5d内放置均有效。銅離子有直接殺傷精子、受精卵及抗着床作用，用于緊急避孕的效果優于甾體激素。其失敗率僅為0．1％。但大多數年輕未孕婦女不需要長效避孕，不适用此種方法，尤其是對有性傳播疾病潛在危險、多個性伴侶的婦女不宜使用。4．2甾體激素類藥物自60年代以來甾體激素開始用于緊急避孕，國外普遍使用的Yuape法，始用于80年代初，為含有雌激素、孕激素的複方口服避孕藥，是目前國際上采用最普遍的緊急避孕方法。但大量臨床資料表明，Yuzpe法由于避孕有效率相對較低，并伴有較高的副反應，當前已不作為緊急避孕藥物，代之以LNG。LNG用于緊急避孕，經過較長時間和廣泛的應用，其效果和安全性，已被多項臨床實驗證實。并适于通過非處方途徑進入市場，為育齡夫婦提供便利的服務途徑。還可用于哺乳婦女。國外研究人員比較了Yuape方案和LNG用于無防護性性交後72h内的有效性。結果表明，采用LNG可防止85％的非意外妊娠，而采用Yuzpe方案可防止非意願妊娠者僅為57％。LNG用于緊急避孕比Yuzpe方案更有效。LNG在防止妊娠的有效性和使用者耐受方面都優于Yuzpe方案。WHO的資料顯示，LNG緊急避孕的臨床效果與用藥的時間有關，無保護性交後用藥越早，避孕效果越好，妊娠率越低。自從觀察到，排卵前給米非司酮可阻斷排卵，在排卵後給米非司酮可延遲子宮内膜發育之後，開始了米非司酮用于緊急避孕的研究。目前米非司酮作為另一種有發展前景的緊急避孕藥，已引起國内外學者的廣泛興趣。WHO的多中心臨床試驗已初步肯定了其避孕效果，認為米非司酮可能是一種高效、安全的事後避孕藥物。1992年Glasier等比較了單劑量600mg米非司酮與标準Yuzpe法用于緊急避孕的有效率和副反應，結果顯示采用Yuzpe法的598例中有9例妊娠，口服米非司酮的597例中無一例妊娠，且副反應發生率比前者低,但月經延遲發生率高。我國于1992年正式生産米非司酮，1995年用于緊急避孕，并先後有單劑50mg、25mg、10mg米非司酮，或米非司酮加雙炔失碳酯用于緊急避孕的報道，經多中心臨床研究表明，3種劑量米非司酮對無保護性交後5d内婦女緊急避孕，都能有效地防止妊娠，緊急避孕有效率均高達93％。25mg的10mg的無副反應率明顯高于50mg，與WHO的多中心研究結果相一緻。單次口服米非司酮25mg的緊急避孕作用優于10mg。在合用雙炔失碳酯後，緊急避孕的作用均有所提高。提示雙炔失碳酯增加了米非司酮的緊急避孕作用。研究結果表明，25mg非司司酮或10mg米非司酮合并5mg雙炔失碳酯為安全有效的緊急避孕藥，未見有臨床意義的嚴重不良反應，亦無對月經的明顯幹擾。已證實米非司酮是一種有前途的緊急避孕藥，其最佳有效劑量尚在研究中，目前WHO資助的對這些緊急避孕藥作用機理的基礎研究正在深入進行之中。為篩選最佳緊急避孕藥物和最佳用藥方案，國内外研究人員正在進行大規模臨床多中心研究，采用随機、雙盲的方法比較無防護措施性交後5d口服米非司酮25mg與10mg的緊急避孕效果及口服米非司酮10mg、LNG0.75mg（2次）或LNG1.5mg（單次）3種方法的緊急避孕效果。宣傳、推廣應用緊急避孕前後人工流産率和人工流産原因構成比的變化的研究也在進行之中。5、緊急避孕藥物的副反應3種藥物均有相同的副反應，包括惡心、嘔吐、不規則陰道出血、月經改變、頭疼、頭暈、乏力及乳房脹痛，但程度不同。5．1惡心服用Yuzpe法的婦女發生率最高，約為50％；LNG次之，約為25％；米非司酮最低，約6％－7％。一般持續不超過24h。5．2嘔吐服用Yuzpe法的婦女約有20％發生嘔吐；LNG者約5％－6％；米非司酮者1％。與食物同時服用或睡覺前服用可減少惡心和嘔吐。如果在服藥後1h内嘔吐，應補服1次。5．3不規則陰道出血有些婦女服藥後會有點滴陰道出血，一般無須處理。随着藥物劑量的減少，陰道點滴出血發生率有所下降。5．4月經改變多數婦女服藥後月經按期來潮，有一部分婦女月經提前或延遲。用藥後的月經延遲是米非司酮緊急避孕的最主要缺點，雖然随着藥物劑量的減少，月經準時來潮率有所上升，月經延遲的平均天數明顯減少，但是，月經延遲的發生率仍有25％－28％。5．5其他副反應頭疼、頭暈、乏力及乳腺脹痛症狀，一般不超過24h。嚴重者可用止痛藥對症治療。6、緊急避孕的發展方向目前，雖然已有了一些效果較為肯定的緊急避孕藥物和方法，仍不能滿足生殖健康需要。緊急避孕的發展方向，應該是：①繼續探索高效、安全、簡便的緊急避孕藥物和方法；②醫務工作者特别是婦産科醫生都應掌握緊急避孕知識；③對廣大育齡人群進行緊急避孕知識的宣傳、教育；④建立緊急避孕的服務常規、随訪制度及完善的緊急避孕的服務網絡，提供優腩服務。天津中醫學院第一附屬醫院婦産科葉寒