傳統的觀念根本否認殘廢人還會有性問題，醫務工作者也曾竭力回避，但是，由于社會、政治方面的原因和性醫學的進展，這一局面已經改變了。

　　傳統的觀念根本否認殘廢人還會有性問題，醫務工作者也曾竭力回避，但是，由于社會、政治方面的原因和性醫學的進展，這一局面已經改變了。本文從多方面探讨了殘廢者性問題産生的背景，提出了對殘廢者性問題迸肯估計的方法，認為殘廢者盡管生理方面受到限制，感情方面的要求卻有增無減，這正是殘廢者産生性問題的原因。因此，把醫師、生理學家、社會工作者、已經康複的殘廢人員、護士、誰詢指導人員以及其他人員的知識和技能結合起來，組成一支訓練有素的專業隊伍，為殘廢者提供目的明确、容易接受和針對性強的咨詢和治療，努力改善殘廢者的生理地位，積極引導他們的感情要求，是處理殘廢者性問題的主要原則。

　　當然，應當清楚認識到，醫務人員隻能幫助殘廢人們了解性并更好地作出性反應，是不切實際的，應加以糾正．

　　大多數現代衛生機構在理論上都強調，要從整體功能的觀點出發對病人進行處理。但是，實際上它們采用的方法往往僅顧及眼前的問題和局部的功能。這類理論和實際之間的矛盾在殘廢者的治療方案中尤為明顯。直到最近，對殘廢者的性問題，很大程度上仍隻是注意到他們的生育功能，而對各類傷殘者的感情問題和社會後果則不予考慮或極為忽視。這一局面的形成，部分是由于文化和社會方面的錯誤觀點，即認為性就是年輕、力壯及體态魅力等。另外，由于這一領域研究課題較為單調，進展較為緩慢，也部分造成了衛生專業人員對此缺乏興趣。即使他們對護理殘廢者有興趣，衛生工作者也很快發現，沒有任何生理學資料可供借鑒，甚至連令人滿意的咨詢指導方法也無處尋找。醫生很少花費時間與殘廢病人談論性問題，并且有時候對診所中其他成員試圖提出這種讨論也持消極态度。這些都意味着對這個課題最好還是避而不談，以免産生其他的問題或麻煩。

　　但是，現在這種觀點已經開始改變了。由于社會方面的原因（越來越認識到性是所有人生來就有的權利，無論是年輕人或年老人，男人或女人，健康人或病人），政治方面的原因（青年一代殘廢者變得更為直率，組織得更好），以及由于對性問題的專業興趣和了解日益增長，這些都有力地促進了這一轉變。因此，性健康現已成為人們普遍關心和重視的一個問題。但是，應該很清楚地認識到，衛生保健人員并不能完全恢複殘廢者的性健康。他們除了有責任治療機體或代謝方面的問題外，僅僅隻能在幫助病人了解性以及設法使病人更好地作出性反應等問題上，起到依化促進的作用，并根據病情幫助病人作出性選擇。

　　本文的目的是就殘廢者的性問題讨論一些總的原則，并以幾種可能産生性問題的傷殘者的背景材料為中心，讨論有關性問題的一般處理，同時着重讨論某些方法。并借助這些方法，使衛生保健人員可以對病人進行真正的整體功能處理，從面有益于病人的性健康。這種整體性處理十分重視性的情感和社會後果，同時也考慮了性功能的身體方面的因素。

　　一般處理

　　一、背景因素

　　首先，必須弄清楚願為殘廢者的性問題提供咨詢的人是否适宜擔任這一角色。如果對性問題缺乏足夠的專業知識，就反倒容易給殘廢者招緻苦惱、誤解或驚恐，因為殘廢者對自已性功能的改變特别敏感。應該認識到，在對性的理解上，殘廢者和醫務人員之間有着根本的差别；同時，在收集性經曆的方法上沒有受過訓練的人也可能對如何進行這項工作一無所知，感到無從着手，而且收集到的這種性經曆本身誼不一定能真實地盡映病人的性問題。但是，在某些情況下，由于醫務人員對性問題毫無所知，就不可能從專業角度上對性問題作有益的讨論。（例如，不能自由、坦率地讨論性問題，或者某些人所持的認為某些性行為應受譴責的個人成見等）。如果醫生想要端正他們自己對性的态度，且希望能與其他人就性的知識進行交流，那末他就應該參加在醫院和大學裡廣為舉行的有關性問題的研究活動。

　　康複醫療隊伍的部分成員對殘廢病人的性咨詢常常持反對态度。Cole列舉了他所碰到的這樣一些反對意見：

　　（１）性問題應該由别的一些可能更為合适的人去讨論，這樣，病人的情感就不會受到傷害。

　　（２）性問題讨論是知識淵博的性醫學專家的事情。

　　（３）對殘廢者進行康複治療的目标是使其恢複良好的健康狀況，而不必考慮其性問題。

　　（４）隻有那些擔任要職而且工作卓有成效的殘廢者才應考慮給予性方面的幫助，因為他們比其他殘廢者更為需要。

　　（５）性問題的讨論可能會沖淡和影響康複治療的其他更為重要的内容。

　　這些意見反映了在性問題讨論中所遇到的困難，而且也表明，保健醫務人員不願意将性理解為臨床護理的内容之一。

　　個人和專業工作者除了必須把性問題看成是康複治療的一個合理内容外，醫生們還應檢查他們對殘廢者的态度問題，因為态度本身對搞好咨詢起着至關重要的作用。由于保健醫務人員常常有意回避殘廢者的性問題，緻使性問題不能提出威被忽視。毫無疑問，這種回避态度反映了過去典型的極度輕視性教育的情況，同時也可能表明對殘廢者的權利所持的反對态度。他們專橫地認為，殘廢者生活中的其他問題，如安全上下班，從床轉移到輪椅車，衣着自理等是十分重要的，而性問題細是無足輕重的。某些善于向特殊的病人提供性咨詢和其他幫助的專業工作者在擴大其專長範圍時可能會有困難。例如，能得心應手地為脊髓損傷的病人服務的人，可能在處理盲人、膀胱纖維化的青少年或其他特殊的病人時束手無策。内行人知道人們有不同的專業才能和嗜好，或是同情心太盛，或是因為出于不現實的希望以及其他種種原因，常常企圖給不同的病人以内容相同的幫助。

　　必須認識到，個人的偏見和偏愛也可以影響對殘廢人性問題的處理，例如，有關性角色的觀點可能會影響到向病人及其家庭或配偶提出的建議。對病人的年齡或種族的态度同樣可能使醫生和病人的關系受到影響，認為醫務人員在每一個可能發生的臨床問題上都絲毫不受情感的影響，這是不現實的。但是必須強調，個人的偏愛，習慣和職業的嗜好可能改變考慮問題所需要的客觀性。

　　影響這一讨論的另一因素是，對殘廢病人的性問題感興趣的醫生或顧問所具有的基礎和專業知識的程度。對負責殘廢者健康的醫生來說，應該具備廣泛的生物、醫學、心理社會學等知識。雖然學者們是在各自獨立的情況下從事研究，但是實際上，他們的工作是互相聯系、互相依賴的。這裡需要強調的是，必須對人們的專業才能（包括但不局限于所受的專業訓練相對專業知識的精通程度）有清晰的了解，以決定臨床需要與本人專長是否相适應。例如，有的人對處理糖尿病病人的性問題有淵博的知識，但對處理肌葵縮或耳聾病人的性問題卻可能一竅不通。

　　二、對性問題的估計

　　對殘廢者的性問題應當作系統的估計，但是，實際上臨床遇到的殘廢者在性問題上的需要很不相同。這表明，需要對實際和潛在的性問題作出?種一般性的分析和處理，同情和有效的處理可以避免本來可能會出現的某些性問題。在對病人進行初步估計時，應檢查下列主要項目：

　　（１）人口統計資料、性别、文化程度、職業和婚姻收況。

　　（２）殘廢原因，心理的或綜合的。

　　（３）殘廢的時間，有朋友之前還是之後，獲得社交能力之前或之後，有性交經驗之前或之後。

　　（４）殘廢引起的限制，感覺的，共濟功能的，社會的，認識的或多方面的限制。

　　（５）對殘廢的适應能力，接受力康複的動力，自尊心，情感，體象，自制力，約束力或其他的自身防衛機制等。

　　（６）有關的性經曆（如有的話），包括性困難或性功能異常，性滿足，性欲的估計，性行為的範圍，性能力，生殖史（項目與殘廢前的一樣），最近和将來的性要求（包括生育方面的目标）、顧慮和問題。

　　（７）有關的病史。

　　（８）社會因素，婚姻關系，朋友，同類殘廢者的組織，其他人（牧師、康複保健人員等等）。

　　對上述主要原則必須靈活應用。對這些原則應用得好就可以對殘廢者已經存在或可能發生的性問題作出合理的估計。本章的後半部分和本書的其他章節将對這些原則作詳細的讨論。

　　必須強調，隻有通過簡短的談話及複習病史才能對殘廢者的性功能作出初步估計，常常可以在半小時或最短的交談中收集到所需要的資料。馬拉松式的提問、談話既無必要也無益處。當然，對病人的性問題進行專門會診和同時制訂處理方宿時，就不能采取上述方式。可以肯定，初次估計離我們的要求差距很大，這取決于很多因素，如環境（醫院的骨髓損傷病房、神經科門診部和性治療中心是明顯不同的環境），病人的全面健康狀況，精力和注意力，醫生的工作責任心，病人的年齡、感覺和性别等等。所以，正确的估計常需要多次談話才能得到。在某些場合，如果沒有殘廢者的配偶提供材料，這種估計常常是不完整的。

　　在上述談話中，收集資料是一回事，使病人理解醫務人員關心他們的性問題并樂于讨論這個問題，可能又是一回事。盡管為了取得資料面進行的談話，已經端正了病人對性問題的認識并了解到它的重要性（這也可能是一種間接的治療方式），但是具體進行臨床處理時，仍然存在着一些複雜的問題，這裡僅對其中的一部分加以讨論。

　　首先，檢查時應明确誰來提出“性”這個問題。如果由女醫生與男病人或由另醫生與女病人來談論性問題，是不是合适？是否最好應在同性之間進行？在處理殘廢病人這個具體問題上，回答是。而在一些較為複雜的情況下（特别是當涉及因心理社會因素産生或夾雜着心理社會因素的性問題時），如果顧問或治療專家與病人同性别的話可能更好些。但這也不是絕對的。當病人與異性醫務人員談論性問題有困難，或有證據表明存在着這種困難時，就應考慮改變形式。另外，病人和治療者的年齡是否相仿，對性問題的讨論或心理治療的效果均無明顯影響。

　　其次，時機的選擇，即什麼時候與殘廢病人讨論性問題景為合适？什麼時候将一般性的讨論引導到讨論特殊問題最為妥當？這沒有統一的标準，因為各個病人的情況差别很大。正如手術或創傷的恢複所需的時間和環境因人而異一樣，對殘廢引起的變化所需的調整也是因人而異。先天性的殘廢如盲人或聾人，也會由于身體發育而受到影響，因此，對一個12歲女孩可能是合适的處理，而對一個20歲的男孩來說卻可能是不合适的。盡管這些都是實際情況，但是以病人的實際需要為指針總是合理的，因為病人性問題的減輕，甚至僅僅得到安慰，也可能引起全面的恢複。極需注意的是，不要将臆想的并不存在的性問題強加于殘廢病人，這需要仔細地把病人的敏感性和實際需要區别開來。對某一個人是問題，對另一個人可能并不一定是問題。有些時候，服務入員過分熱忱，本意良好，可能會人為地選出一些開始并不存在的困難。事實上，重要的是要認識到，對某些殘廢人（正如對某些體格健壯的人們一樣）來說，性活動在個人需要上，位置排得很低。對這些人，決不應強行要他們進行性活動，也不應強迫他們參加對他們從美學成心理角度來說都很不舒服的性讨論或性教育課。

　　新近緻殘的病人可能需要一段時間以對殘廢帶來的影響作心理上的适應。如果在其自我抑制時期去讨論性，勢必沒有結果。身體的、心理的，或社會環境的改變可能會産生新的意料之外的困難（或引起出乎意料的成功），這就是為什麼要将性這個問題放在不同時期去談的原因。

　　第三如何引入性問題的讨論。在接前面提出的建議進行随訪時，醫務人員會發現他們的病人對繼續這種讨論很感興趣。有些病人提出，自己的顧慮和間題需要進一步考慮和對話，以此為理由而結束話題。但是，也有一些病人，醫生需要用一種既非查問也非威脅的形式，來再度引出性問題，例如，“許多象你這樣的殘廢情況，性生活會有些問題”可以作為開場白，這種開場白既非太直接但也不太含糊。重要的是要知道，某些病人對自己隐私的保守可惜在情感上限制他們進行讨論，這在醫院環境中特别明顯，因為在病床周圍絕沒有什麼談話的機密可言。

　　給殘廢者做工作的醫務人員應具備一定的态度、材料和技巧，使病人有可能承認自己有問題，而且在病人許可的氣氛中有可能作進一步的探讨。在與殘廢病人讨論性問題的過程中，與病人最初的以及以後的開誠布公的讨論為不同水平的處理奠定了基礎，而這種處理與病人的康複計劃和治療安排是一緻的。在詢問潛在的性問題以準備作最初步的處理時，醫生應該知道可能存在着一個病人所關心的敏感區域，應全神貫注、富于同情心地傾聽病人叙述性生活的重要性及與康複的關系。病人也常常因為有機會充分讨論他們的顧慮而受到安慰。這種顧慮以前是深載于内心，不可言明的，一經公開，這種顧慮就可以大大減輕，有時候甚至可以煙消雲散。

　　最好要記住，把有性問題的殘廢病人及時轉送給擅長于處理人類性問題的專家，由他們來選擇恰如其分的處理，可能較為妥當。任何較理想的處理都既能持久進行，又可以與争取全面康複的治療措施取得一緻。即使已經按計劃進行治療，醫生還是應該随訪病人的進展情況，這也是一般處理計劃的環節之一。

　　教育是可供使用的下一步處理。對病人和他們的配偶進行教育是很有效果的，因為配偶的知識和态度是協調他們性關系的重要決定因素。配偶可能有自己特有的顧慮，但這種顧慮也可因适當的事實而得到安慰。配偶也可以給殘廢者的性問題、性行為或性需要提供有價值的見解。

　　教育計劃實施時可以有多種不同的方式。其中，私下交談是一種行之有效的方式。通過私下交談，有助于殘廢者擺脫因殘廢和性困難而産生的羞辱、自卑感，轉而采取一種較為現實的态度，承認自己生理方面受到限制，感情方面的要求卻增強了。除了私下交談以外，還可以使用一些适當的教育輔助手段，包括圖解、照片、小冊子、幻燈片、電影、錄音或模型等。另一種有效的教育方式是尋找一位與殘廢者患同樣類型殘廢的顧問，他對殘廢者可能發生的實際問題和可能的反應有切身體驗，可以讓病人與他進行個人交談，也可舉行小組讨論。其他有效的教育途徑包括，讓殘廢者參加與其他殘廢的人們舉行的小組讨論以及出席關于性态度的專題讨論會等。适合于殘廢者的教育内容包括（但不局限于）有關性解剖生理，生育的解剖生理，性關系和性交的心理學以及人類性行為的範圍等材料。有些課程，包括避孕、性的機械輔助裝置及其他題目（如導尿管的護理、按摩技術、使用誘發性欲的材料等）的材料，都是很有益的。

　　教育不是簡單的治療處理，因為心理治療的影響很複雜，所以作多種心理治療時很重視教育的技木。醫生應當認識到，許多情況下，對殘廢者的性教育有助于解除或減少殘廢人的性問題。雖然醫生很容易将殘廢者所有的性問題歸于他們的生理限制（例如，神經衰弱，解剖異常），但是必須記住，心理上的緊張情緒可能加重初看起來似乎是器質性，但本質上并非器質性的問題。下面是一個典型例子：

　　一位因脊髓灰質炎而緻殘的24歲男性截癱患者，由于勃起困難而不能性交。但是能對口淫發生勃起和射精。醫生曾錯誤地将陽萎歸因于脊髓灰質炎對神經系統的影響。但是，經過8小時短期性治療，他就能克服對自己性功能感到擔憂這一主要困難，而完成性交。（他感到，這是對他受傷身體的一種必要的補償。）

　　某些因素可以加重病情，如自感有罪的内疚、憂慮、抑郁或嚴重的自卑。個人之間交往能力的低下，關于性角色的僵化的傳統影響，或要求過高的性準則等也都可以引起性問題。因此，單純的教育可能不行，還需要一定的技術，這些技術是特别用來對付上述這些心理問題的。如果婚姻關系原來就有重大問題，又發生了身體殘廢，那末這一額外的打擊就有可能危及這種婚姻的連續性，認識到這一點很有幫助。雖然，有時候由于嚴重的困難，人們确實會在生活中團結起來，風雨共舟，并且憑借着堅忍不拔的毅力，艱苦卓絕的工作，加上運氣，将會克服困難，但是人們還是應該強烈地考慮婚姻關系問題。作為康複處理的一個組成部分，時機适當時，也應在這方面予以咨詢指導。

　　對許多身體受影響的殘廢者來說，在承認身體局限性的同時，需要給他們一些現實的建議，其目的在于充分重視性活動的舒适和滿足。雖然這一方面的讨論将在本章的後一部分介紹，可是那些從事咨詢的人員必須對病人的性問題和生育力的預後持現實的态度。當病人對殘廢引起的性無能感到不幸的時候，往往容易産生一種不切實際的期待。然而，令人遺憾的是他們的性前景在大多數情況下确實受極大的限制。因此，這就要求咨詢人員有責任向患者提供準确而現實的自标和預後。要求醫生精通與臨床各科有關的專業知識（例如，泌尿科、神經科積神經内分泌科），又善于接近那些能夠提供這方面專業知識的其他衛生工作者。同時，在大多數情況下，為了取得更詳細的有關性和心理社會方面的病史，也需要醫生安排更多時間與病人談話。

　　為了增進殘廢病人的性健康，必須對病人性活動态度的改變及其原因提出适當的建議，這是很重要的。這樣有助于改善患者的性滿足和自信心，而且沒有任何副作用。一般不必去強制人們的性類型；否則，他們會覺得在道德上是令人厭惡的，或者因其他原因而感到不愉快（這同樣适合于殘廢者的配偶。有時配偶會因借口“治療”或者“恢複正常生活”為名，可能卷入他或她并不真正願意嘗試的有關性活動中去）。衆所周知，應該對那些因無知、誤解、畏懼或罪惡感而限制性選擇的人與那些因心理上或美學上的原因而拒絕作某種性選擇的人加以鑒别，雖然有時候這是很困難的，但這對病人的處理卻是至關重要的和信得關注的。有時候可以通過與有興趣的牧師交談來解決這種為難的處境，有時候需要經過一定時間以及與其他病人接觸後再對他們重新鑒别和估計。

　　即使性活動态度的改變或者性活動類型的變換朝着有利于殘廢者的方向發展，也應該認識到相同的處理并不适合于每一個病人。因此，在給予病人忠告時，應該像其他大多數醫學和生理學因素一樣，必須注意到病人的年齡大小、受教育的程度、生活方式以及以往的性知識和性經驗等各方面的綜合情況。對此，專業人員的中心任務是強調性選擇應當有利于殘廢者，允許親熱、共享和個體的滿足。在某些情況下，特别是因殘廢而引起的陽萎和喪失射精能力的男病人，更應該強調有利于性活動的創新和令人滿意的方法，因為性并不單純是指生殖器，或者隻有刺激生殖器才會引起性興奮。此外可以采取接吻、愛撫、幻想、手法刺激乳房和生殖器，以及對性器官其他形式的刺激，或者還可以使用振蕩器和其他各種輔助器械。甚至當身體殘廢造成性交困難時，遙過改變性交體位，傷殘廢者能夠享受性生活。詳細的介紹可以查閱《截癱和四肢癱瘓病人的性選擇》一書。

　　Anderson和Cole提出下列一些關于生理殘廢者性問題處理的準則，它對專業人員和病人都将是很有卑益的。

　　小便失禁并不意味着性器官的無能；

　　缺乏知覺并不意味着缺乏感受；

　　生理上的畸型并不意味着性欲上的缺陷；

　　無能力性交并不意味着無能力得到性享受；

　　失去生殖器并不意味着失去性。

　　以上這些概念有助于醫師與殘廢病人在性問題方面作推心置腹的交談。

　　在康複治療過程中，一且與病人身體恢複過程相一緻的咨詢方式不能解決病人的性困難，或者性問題似乎對殘廢病人的影響更為突出的時候，應該及時地請有資格的性治療專家處理。但是，熱忱準确的讨論、教育和勸告并不能替代積極的心理治療，這種心理治療應該把必要的生理資料與各種臨床情況時的心理社會秋态結合起來。

　　最後，關于殘廢病人性健康處理的總的原則是，把醫師、心理學家、社會工作者、已經康複的殘廢人員、護士、咨詢指導人員以及其他人員的知識和技能結合起來，組成一支訓練有素的專業隊伍，其力量将是無限的。這支隊伍能為醫院和社會上的殘廢者提供積極的教育程序，能使咨詢和治療協調起來．同時也能夠為本專業的發展提供一個最理想的條件。