梅毒

　　梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體引起的一種慢性性傳播疾病。分為後天性梅毒（性接觸）與先天性（胎傳）梅毒。病人為傳染源，主要通過性交傳播。本節主要介紹後天性梅毒。

　　（一）早期梅毒病期在2年以内，分為一期和二期梅毒，以及早期潛伏梅毒。

　　1、一期梅毒傳染性強。在感染後3周發病，常見損害是“硬下疳”，為無痛硬結，表面糜爛，多位于外生殖器，也可發生于唇、咽、宮頸等處。腹股溝淋巴結腫大，無疼痛，無紅、腫、熱，不化膿，穿刺液中含梅毒螺旋體。初期梅毒血清反應呈陰性，7-8周後全部轉為陽性。

　　2、二期梅毒傳染性極強，在感染後8-10周，或硬下疳出現後6-8周，有流感樣綜合征及全身淋巴結腫大（60%～90%）。

　　（1）二期皮膚粘膜損害，分布廣泛對稱，自覺症狀輕微，破壞性輕，傳染性強。①皮疹、斑疹（玫瑰疹）、斑丘疹、丘疹、丘疹鱗屑性梅毒疹、毛囊疹、雅司樣疹、膿疱疹、砺殼狀疹、潰瘍疹等，可單獨或合并出現；②扁平濕疣：好發于肛周、外生殖器等；③梅毒性脫發：呈蟲蝕狀，多發生于頂枕部；④梅毒性白斑；⑤粘膜損害：有粘膜紅腫及淺糜爛，粘膜斑内含大量梅毒螺旋體。

　　（2）二期骨損害可發生骨膜炎及關節炎。

　　（3）二期眼梅毒可發生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視神經炎和視網膜炎等。

　　（4）二期神經梅毒可分為：①無症狀神經梅毒，但腦脊液有異常變化；②腦膜炎、腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等。

　　（5）二期複發梅毒二期損害消退後可重新出現，血清以及皮膚粘膜、眼、骨、内髒損害複發，以血清複發最多。

　　（二）三期或晚期梅毒傳染性弱。

　　1、三期皮膚粘膜梅毒

　　（1）結節性梅毒疹皮下小結節，常見于前額、臀、四肢等處，可遺留萎縮斑，或發生淺潰瘍。

　　（2）樹膠腫初起為皮下小硬結，逐漸增大，與皮膚粘連，形成浸潤性斑塊，中心逐漸軟化發生潰瘍。多見于四肢伸側、前額、頭部、胸骨部及臀部。樹膠腫可緻上腭鼻中隔穿孔及鞍鼻。

　　（3）近關節結節于肘、膝、髋及坐骨關節等大關節附近發生皮下結節。

　　2、骨梅毒以骨膜炎為多見。

　　3、眼梅毒少數發生虹膜睫狀體炎、視網膜炎及角膜炎等。

　　4、晚期心血管梅毒可同時合并神經梅毒。

　　（1）梅毒性單純主動脈炎。

　　（2）梅毒性主動脈瓣閉鎖不全常與梅毒性主動脈炎并發。嚴重時可發生充血性心力衰竭。

　　（3）梅毒性主動脈瘤以升主動脈及主動脈弓部為多，可有壓迫症狀，血管瘤可突然破裂，導緻患者立即死亡。

　　（4）梅毒性冠狀動脈口狹窄常伴梅毒性主動脈瓣閉鎖不全。

　　（5）心肌樹膠腫非常少見。

　　5、其它晚期内髒梅毒如呼吸、消化及泌尿等系統少見。

　　6、晚期神經梅毒

　　（1）無症狀神經梅毒腦脊液檢查有異常變化。

　　（2）腦膜血管梅毒一般有①竈性腦膜梅毒，腦膜有樹膠腫形成，非常罕見；②腦血管梅毒，可發生偏癱、失語；③脊髓腦膜血管梅毒，罕見。

　　（3）腦實質梅毒可分3種：①麻痹性癡呆，血清性病研究實驗室玻片試驗（VDBL）陽性，大部分患者腦脊液VDRL也呈陽性，膠體金曲線呈第一帶型（麻痹型）反應；②脊髓痨，約30%患者血清的VDRL陰性，但腦脊液VDRL陽性，常規檢查見異常，膠體金曲線呈中帶型反應；③視神經萎縮，罕見。

　　（三）、潛伏性（隐性）梅毒感染期限在2年以内者稱為早期潛伏梅毒，在2年以上者稱為晚期潛伏梅毒。此乃梅毒未經治療或劑量不足，除血清反應陽性，腦脊液正常。

　　腦脊液檢查一般在晚期梅毒，特别是疑有神經梅毒者施行，包括腦脊液細胞計數、蛋白定性及定量、梅毒抗原血清試驗。

　　應詳細詢問有無不潔性交史，參考臨床表現初步診斷，應與軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、腹股溝肉芽腫鑒别。

　　（一）治療原則必須先明确診斷。越早治療越好。治療劑量必須足夠，療程必須規則。治療前應作全身及必要的實驗室檢查，以了解有無治療禁忌證。根據病情訂出治療方案。晚期梅毒應先作預備治療，以防由于螺旋體大量死亡，引起人體強烈反應及治療逆反應。

　　（二）治療方案

　　1、早期梅毒（包括一期、二期和早期潛伏梅毒）

　　（1）青黴素療法是目前最簡便有效的療法。①普魯卡因青黴素G，80萬u/d，肌注，連續10d，總量800萬u；②苄星青黴素G（長效西林），240萬u，每周1次，共2次。

　　（2）青黴素過敏者，可用四環素和紅黴素。

　　2、病期長于2年的梅毒及二期複發梅毒

　　（1）普魯卡因青黴素G，80萬u/d，肌注，連續15d為一療程，一療程量為1200萬u，也可考慮給第2療程，總量為2400萬u，療程間休藥2周。

　　（2）苄星青黴素G240萬u，每周1次，肌注，共3次。

　　3、心血管梅毒如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能代償時，從小劑量開始注射青黴素，總劑量為1200萬u或同上。以避免因吉海反應造成心功能失代償加劇，甚至死亡。

　　4、神經梅毒

　　（1）水劑青黴素G480萬u/d，靜滴，10d為1療程，間隔2周，重複1個療程，總量9600萬u。

　　2）普魯卡因青黴素G240萬u/d，肌注，同時口服丙磺舒每0.5g，4次/d，共10d。接着再用苄星青黴素G，每周240萬u，肌注，連用3周。

　　心血管梅毒和神經梅毒治療時，為避免吉海反應，可加用潑尼松（強的松），20mg/d，連續3d。

　　5、妊娠期梅毒

　　（1）普魯卡因青黴素G，80萬u/d，肌注，連續10d。妊娠初3個月内，注射1個療程，妊娠未3個月注射1個療程。

　　（2）對青黴素過敏者，用紅黴素治療，禁用四環素。服法及劑量與非妊娠期患者相同，但其所生嬰兒應該用青黴素治療。

　　6、先天梅毒

　　（1）普魯卡因青黴素G，5萬u/kg.d，肌注，連續10d。

　　（2）苄星青黴素G,5萬u/kg，肌注，1次。有神經梅毒損害者則不同（效差）。

　　（3）8歲以下兒童禁用四環素。

　　1、早期梅毒經充分治療後，應随訪2-3年。治療後第1年内每3個月複查1次，包括臨床與血清特異性試驗），以後每半年複查1次。嚴密觀察其血清反應滴度與臨床情況，無複發者則終止随訪。

　　2、如血清反應由陰轉陽，或滴度升高4倍，或臨床症狀複發，應即進行複治，劑量加倍。

　　3、早期梅毒治療後随訪期如血清固定（不陰轉）而無臨床複發征象者，也應考慮腦脊液檢查，以除外無症狀性神經梅毒。

　　4、晚期梅毒與晚期潛伏梅毒患者，血清固定或陰轉，但應随訪3年，以判決是否中止觀察。

　　5、經充分治療的梅毒孕婦生的嬰兒，應觀察到血清陰轉為止，一旦發現症狀，立即治療。

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