第二節甲狀腺疾病

　　第二節甲狀腺疾病一）克汀病

　　克汀病（cretinism）又稱呆小症，是新生兒或幼兒時期甲狀腺功能低下的表現，多見于地方性甲狀腺腫病區。主要原因是缺碘，在胎兒時期，母親通過胎盤提供的甲狀腺素不足，而胎兒甲狀腺及出生之後本身也不能合成足夠的激素。散發病例多由于先天性甲狀腺素合成障礙。

　　主要表現為大腦發育不全，智力低下，因為甲狀腺素對胎兒及新生兒的腦發育特别重要。此外尚有骨形成及成熟障礙，表現為骨化中心出現延遲，骨骺化骨也延遲，緻四肢短小，形成侏儒。頭顱較大，鼻根寬且扁平，呈馬鞍狀，眼窩寬，加上表情癡呆，呈特有的愚鈍顔貌。應該指出，在出生後數月内不易察覺智力低下及骨骼發育障礙，而這時又正是腦發育的關鍵時期，到症狀出現再給甲狀腺素治療已無濟于事，因此出生後應及早查血，如果T4、T3降低及TSH增高，可确定為甲狀腺功能低下。

　　（二）粘液水腫

　　粘液水腫（myxedema）是少年及成年人甲狀腺功能低下的表現，患者基礎代謝顯著低下并由此帶來各器官功能降低，組織間隙中有大量氨基多糖（透明質酸、硫酸軟骨素）沉積而引起粘液水腫，可能是由于該物質分解減慢所緻。患者開始表現為怕冷、嗜睡、女性患者有月經不規則，以後動作、說話及思維均減慢，出現粘液水腫。皮膚發涼、粗糙，手足背部及顔面尤其是眼睑蒼白浮腫。氨基多糖沉着在聲帶導緻聲音嘶啞，沉着在心肌可引起心室擴張，沉着在腸管引起腸蠕動減慢及便秘等。

　　四、甲狀腺炎

　　甲狀腺炎可分為急性、亞急性、慢性三種。急性甲狀腺炎為細菌感染引起的急性間質炎或化膿性炎，由于甲狀腺對細菌感染抵抗力強，故很少見。亞急性及慢性甲狀腺炎是獨立的具有特征性病變的疾病。

　　（一）亞急性甲狀腺炎

　　亞急性甲狀腺炎（subacutethyroiditis）又稱肉芽腫性或巨細胞性甲狀腺炎，一般認為病因是病毒感染，具有發熱等病毒感染症狀，曾分離出腮腺炎、麻疹、流感病毒，甲狀腺出現疼痛性結節，病程為6周到半年，然後自愈。本病女性多于男性，多在30歲左右發病。

　　肉眼觀，甲狀腺呈不均勻輕度腫大，質硬，常與周圍粘連，切面可見灰白色壞死或纖維化病竈。鏡下可見分布不規則的濾泡壞死破裂病竈，其周圍有急性、亞急性炎症，以後形成類似結核結節的肉芽腫。肉芽腫中心為不規則的膠質碎塊伴有異物巨細胞反應，周圍有巨噬細胞及淋巴細胞。以後肉芽腫纖維化，殘留少量淋巴細胞浸潤。本病初期，由于濾泡破壞甲狀腺素釋放增多，可出現甲狀腺毒症；晚期如果甲狀腺有嚴重的破壞乃至纖維化，可出現甲狀腺功能低下。

　　（二）慢性甲狀腺炎

　　1．慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chroniclymphocyticthyroiditis）亦稱橋本甲狀腺炎，為自身免疫病。患者甲狀腺腫大，功能減退。甲狀腺結構為大量淋巴細胞、巨噬細胞所取代，濾泡萎縮，結締組織增生。本病基本缺陷是抗原特異性T抑制細胞減少，緻細胞毒性T細胞得以攻擊破壞濾泡細胞，且TH細胞參與B細胞形成自身抗體，引起自身免疫反應。

　　2．纖維性甲狀腺炎（fibrousthyroiditis）又稱Riedel甲狀腺腫，甚少見，主要發生在中年婦女，病因不明。病變多從一側開始，甲狀腺甚硬，表面略呈結節狀，與周圍明顯粘連，切面灰白。鏡下，甲狀腺濾泡明顯萎縮，纖維組織明顯增生和玻璃樣變，有少量淋巴細胞浸潤（圖15-8）。臨床常有甲狀腺功能低下。

　　圖15-8纖維性甲狀腺炎

　　甲狀腺濾泡萎縮，纖維組織明顯增生，有少量淋巴細胞浸潤×120

　　五、甲狀腺腫瘤

　　（一）甲狀腺腺瘤

　　甲狀腺腺瘤（thyroidadenoma）是常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于青、中年婦女，出現功能亢進者不過1％。腫瘤絕大多數為單發，大小從直徑數毫米到3～5cm。腫瘤中心有時可見囊性變、纖維化或鈣化。借助以下特點可與結節性膠樣甲狀腺腫中的結節相區别：有完整的包膜，壓迫周圍組織，瘤内組織結構比較一緻，其形态與周圍甲狀腺組織不同。病理組織學上可分為以下兩種。

　　1．濾泡性腺瘤（follicularadenoma）根據濾泡分化程度，又可分為以下幾種亞型：①胚胎性腺瘤（embryonaladenoma），瘤細胞小，排列成條索狀或小片狀，有少量不完整的濾泡狀腺腔散在，有較多呈水腫的疏松纖維間質；②胎兒型腺瘤（fetaladenoma），由許多小濾泡構成，上皮細胞為小立方形，濾泡腔内多不含膠質，與胎兒甲狀腺組織相似（圖15-9）。間質較豐富，呈水腫或粘液變性，此型易發生囊性變或出血；③單純型腺瘤（simpleadenoma），由與正常甲狀腺相似的濾泡構成，間質較少；④膠樣腺瘤（colloidadenoma），濾泡較大，充滿膠質，間質少；⑤嗜酸性細胞腺瘤（acidophiliccelladenoma，亦稱Hürthlecelladenoma），瘤細胞大而多角形，核小，胞漿豐富，有嗜酸性顆粒，排列成索狀或巢狀，也可形成不完整的濾泡腔。本瘤較少見。

　　圖15-9胎兒型甲狀腺腺瘤×260

　　2．乳頭狀腺瘤（papillaryadenoma）濾泡上皮細胞排列成單層，呈乳頭狀向腺腔内突出，濾泡常形成大囊腔，故亦稱囊性乳頭狀瘤。間質少，腫瘤常并發出血、壞死及纖維化。

　　（二）甲狀腺癌

　　甲狀腺癌（carcinomaofthyroid）在不同地區發病率差别很大，雖然本病惡性程度不同，與其他器官癌相比，發展較緩慢。值得注意的是，有的原發竈很小，臨床上常首先發現轉移病竈。主要有以下4種類型。

　　1．乳頭狀腺癌（papillaryadenocarcinoma）占甲狀腺癌的40％～60％，青少年女性多見，生長較慢，肉眼發現時多為1～2cm的圓形腫塊，無包膜，少數有不完整的包膜，以後逐漸向周圍浸潤。切面灰色或灰棕色，質地有的較軟有的軟硬。鏡下，癌細胞圍繞一纖維血管中心軸呈乳頭狀排列，乳頭分支較多（圖15-10）。癌細胞立方形或矮柱狀，其特點是核染色質少，呈透明或毛玻璃樣，無核仁。可伴有單純型甲狀腺濾泡，間質中常有砂粒體出現。本癌發現時約50％已有頸部淋巴結轉移，有時原發竈後于轉移竈發現，有的原發竈甚至小到難以覺察的程度。此癌惡性程度低，5年存活率達75％。

　　圖15-10甲狀腺乳頭狀腺癌×120

　　2．濾泡性腺癌（follicularadenocarcinoma）占甲狀腺癌的10％～15％，多見于50歲以上女性。早期即可出現血行轉移，原發竈切除後5年存活率為30％～40％。肉眼觀，腫瘤灰白色，有的為結節狀，有不完整包膜，貌似腺瘤；有的廣泛浸潤于甲狀腺内，進而侵犯氣管壁、頸部血管、肌肉及喉返神經。鏡下見不同分化程度的濾泡，分化良好者，濾泡結構較規整，細胞異型性亦較低，不易與腺瘤區别（圖15-11），須注意包膜或血管是否有瘤細胞浸潤來加以鑒别。分化不良者，濾泡少，濾泡形态不整，有的呈實性細胞巢，細胞異型性較明顯，核分裂像多見。少數情況下本癌主要由嗜酸性細胞構成，故亦稱嗜酸性細胞癌。

　　圖15-11甲狀腺濾泡性腺癌×120

　　3．未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）約占甲狀腺癌15％，惡性度高，生長快，早期即可向周圍組織浸潤并發生轉移。患者多在50歲以上，無男女差别。肉眼觀，切面灰白色，常有出血、壞死。根據組織形态可分為小細胞型、巨細胞型和梭形細胞型。小細胞型癌由小圓形細胞構成，呈彌漫分布，與惡性淋巴瘤頗相似，用免疫組化鑒别，如瘤細胞顯示角蛋白（Keratin）或癌胚抗原（CEA），則可确定其來源于上皮組織。巨細胞型癌預後最差，鏡下癌細胞大小不一，形态各異，常有巨核細胞及多核巨細胞（圖15-12）。

　　圖15-12甲狀腺未分化癌