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脹脹脹，媽媽我又肚子脹了……

兒童腹脹是困擾很多家長們的問題，也是臨床中兒童就醫的常見問題。引起兒童腹脹的原因有很多，如何準确診斷與鑒别診斷，做好預防和對症治療，是兒科醫生及家長們的關注點。

10月24日，在中華醫學會第二十六次全國兒科學術大會上，來自河北醫科大學第三醫院張琳教授就《兒童腹脹的診斷思路與鑒别診斷》這一話題，做了精彩報告！

一 何為腹脹？

腹脹是兒童臨床常見症狀，可以是消化系統疾病本身的症狀，也可以是全身性疾病或其他系統疾病的伴随或繼發症狀。腹脹可由腹腔、腸腔内積氣、積液、腹内巨大囊腫、腫瘤或腹肌無力等引起。

臨床中腹脹包括腹膨隆型腹脹與非腹膨隆型腹脹兩種類型。

▎腹膨隆型腹脹：是腹脹伴有腹圍增大的客觀表現，腹脹程度可用腹圍來衡量。

▎非腹膨隆型腹脹：是一種主觀感覺，即有氣體、滞留氣體、有壓力或腹脹，但無明顯可見的腹脹。

二 為何腹脹？

臨床中兒童腹脹主要是消化道氣體的增多所緻，而氣體的增多可能是由于以下5大類原因所緻。

1. 吞咽大量氣體；

2. 未消化食物在腸腔内經細菌發酵産生大量氣體；

3. 各種原因所緻小腸細菌過度生長使碳水化合物發酵産生氣體；

4. 胃腸運輸功能受損和敏感度增強；

5. 呼吸衰竭時，肺部CO₂排出障礙，靜脈血中PCO₂高于腸腔中PCO₂氣體向腸腔内彌散。

從病因學角度考慮兒童腹脹的原因，主要為以下3個方面。

▎胃腸道器質性病變：包括急性胃擴張、幽門肥厚、機械性或麻痹性腸梗阻、假性腸梗阻、先天性巨結腸以及腸道炎症等。

▎消化道外病變：包括腹水、腹腔内腫物、全身性感染、低鉀血症、心力衰竭等。

▎功能性胃腸病：包括食物的不耐受、食物過敏、膈肌協調功能障礙、内髒反射異常、胃腸運動異常等。

三 腹脹鑒别，病史追問很關鍵！

兒童一旦有“腹脹”的表述，應當詳細追問病史，這對兒童腹脹的診斷和鑒别診斷尤為重要。

需要詳細詢問如下病史：

1. 年齡：兒童不同年齡段其腹脹原因差異較大，因此應當首先考慮兒童的年齡，這一點最為簡單卻最容易遺漏。

2. 症狀：患兒是否存在發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、便血、黃疸、全身水腫、呼吸困難等，這些往往為兒童腹脹的鑒别診斷提供依據。

3. 既往史：是否患有其他疾病史如肝膽疾病、嚴重的腹瀉、外傷手術史、嚴重感染、多器官功能障礙綜合征等。

4. 飲食、生活習慣：患兒近期飲食情況，如是否食入過量豆類、花生、薯類等易引起腹脹的食物等。

四 規範查體，為診斷提供依據

臨床中規範的查體，為兒童腹脹的診斷提供支持證據，我們不能因為時間緊張或者患兒哭鬧等原因，忽視了規範查體的重要性。

■望診：全腹均勻圓形隆起，臍凹陷應考慮肥胖或胃腸道脹氣；臍凸出多為腹水或腹内腫物；局限性腹脹如右下腹脹可能是闌尾周圍膿腫。

■ 觸診：腹肌緊張伴有壓痛明顯，提示有腹膜炎；大量腹水時，腹部有波動感，移動性濁音陽性。

■ 叩診：叩診鼓音為腸脹氣，叩實音為實質性腫塊；移動性濁音為腹水。

■ 聽診：腸鳴音亢進或高調腸鳴音提示有機械性腸梗阻；腸鳴音減弱或消失提示有腸麻痹。

■ 直腸指檢：注意有無肛門直腸狹窄、直腸後以及盆腔内腫物，指檢後有無氣便排出，指套是否染血等。

五 兒童腹脹診斷要點

1. 年齡不同腹脹原因不同，新生兒及小嬰兒應考慮胃腸道畸形、幽門梗阻、先天性巨結腸及嚴重感染等。

2. 食物因素如食入過量豆類、花生、薯類等易引起腹脹。若存在乳糖酶缺乏，食入乳制品可引起腹脹。

3. 依據伴随症狀，如伴有嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、黃疽、水腫、腫塊等，則應仔細分析。

4. 注重患兒腹脹形狀：

① 全腹脹呈均勻隆起而臍部凹陷，應考慮肥胖或胃腸道脹氣，若臍凸出多為腹水或腹内腫物。

② 局限性腹脹如上腹部脹，則臍向下移；右上腹脹多見肝膽腫大；中上腹脹多見胃腸道疾患；左上腹脹常由脾大引起；腰部腫大可為腎髒或腰疝；下腹脹多見于尿潴留；右下腹脹可能為闌尾膿腫。

圖1：兒童腹脹的診斷流程（來自講者課件）

六 兒童腹脹如何鑒别診斷？

1

腸套疊

嬰幼兒期常見，多發生于2歲以下兒童。

表現為陣發性腹痛、嘔吐，可排果醬樣、暗紅色或鮮紅色血水樣膿血便。

腹部可扪及臘腸樣包塊，聽診可聞及腸鳴音亢進，晚期（48小時後）發生腸穿孔腹膜炎時，腹脹加重，腹肌緊張，壓痛明顯，腹壁靜脈擴張，甚至出現腹水征。

影像學檢查：鋇劑灌腸在X線透視下可見鋇劑在結腸受阻出現杯狀、鉗狀、球形圓柱形陰影；腹部B超檢查；在套疊部位橫切面呈“同心圓”或靶環狀塊影，縱切面呈“套筒”塊影。

2

先天性肥厚性幽門狹窄

系幽門環形肌肥厚緻幽門管腔狹窄而引起的上消化道不全梗阻。

常在生後2~6周出現症狀，主要表現為喂奶後數分鐘出現嘔吐，上腹部局限性脹氣，而下腹部較凹陷或平坦。

查體時可在右側腹直肌外緣與右肋緣下交界處深部扪到棗核或橄榄大小的腫物，光滑，硬度如軟骨，能移動。

影像學檢查：鋇劑X線檢査可見胃蠕動波亢進，胃内鋇劑潴留，見幽門管前後壁肌肉肥厚，幽門管細長。

3

先天性巨結腸

系結腸遠端無神經節細胞，腸管運動功能障礙糞便淤積于近端結腸導緻腸管擴大肥厚而形成巨結腸。

表現為生後胎便排出延緩、頑固性便秘、腹脹、嘔吐、營養不良和發育遲緩。

直腸指檢排出惡臭氣體及大便。

影像學檢查：鋇劑灌腸可顯示典型痙攣段、移行段及擴張段成“漏鬥狀”。

4

腸易激綜合征

多因素引起慢性、反複性發作，以腸運動功能障礙為主，無器質性病變的腸功能紊亂綜合征。

涉及遺傳、環境、心理、社會和胃腸感染等因素導緻胃腸動力改變、腦-腸軸相互作用的紊亂、自主神經和激素的變化等。

以腹痛、腹脹、腹瀉、便秘為主訴，伴有全身神經官能症症狀。

一般情況良好，查體僅腹部有壓痛，多次便常規、培養無異常。

5

小兒腸衰竭

由于腸管切除或功能受損導緻營養物質消化、吸收受限，并岀現以腹瀉，水電解質失衡及營養物質吸收或代謝障礙為主的症候群。

包括短腸綜合征、胃腸動力障礙如假性腸梗阻、先天性腸細胞病（微絨毛膜病或簇狀腸病）等。

腸功能衰竭最常見基礎疾病為壞死性小腸結腸炎。

并發症包括水及電解質失衡、營養物質吸收不良、小腸運動障礙和細菌過度生長、腸道衰竭相關性肝病等。

兒童腹脹臨床常見而不簡單。

臨床診治需内外科等多學科協作。

提高對兒童腹脹的認識，避免漏診及誤診。

本文首發：醫學界兒科頻道

本文講者：張琳教授 河北醫科大學第三醫院

本文整理：Liny整理

責任編輯：CiCi

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