“沒啥别沒錢，有啥别有病”，這是老百姓害怕生病的真實寫照。

　　當前，無論在城市還是農村，都有一個不小的群體：他們有病不能及時看，該住院不能及時住院，病未痊愈便要求離開醫院，生怕承擔不了高昂的醫療費用。

　　國家大計，民生為重。醫療問題是一根敏感的“社會神經”，牽動千家萬戶。這個問題解決得好不好，直接關系到經濟社會發展的全局，關系到社會的和諧穩定，關系到１３億人的切身利益。

　　“看病難”，難在哪裡？“看病貴”，貴在何處？醫療衛生改革路在何方？面對這一個個問号，人們在思考、在追問、在求解……

　　①“看病難”，難在哪裡？

　　■衛生資源總體不足

　　２００５年，全國有２３億人次到醫療機構看病，７０００萬人因病住院。但是，優質衛生資源嚴重不足，是長期存在的突出問題。我國人口占世界總人口的２２％，而衛生總費用僅占世界總費用的２％左右。當人們稱贊我國衛生事業是“低投入、高産出、低成本、高效益”時，一些專家尖銳地指出，這是以加重優秀醫務人員的負擔、犧牲廣大群衆的利益為代價的，可以強撐一時，難以持續發展。

　　自２０世紀８０年代以來，群衆就反映“看病難、住院難、手術難”。由于供需矛盾長期沒有緩解，醫療衛生至今仍是一條“短腿”。當前，醫療衛生服務面臨的主要矛盾是：醫療資源供給不足與人民群衆日益增長的健康需求之間的矛盾，以及醫療衛生服務需求的多樣性與供給的單一性之間的矛盾。其結果是，低收入人群不滿意，高收入人群也不滿意。

　　■資源配置不合理

　　老百姓所說的“看病難”，主要是指“兩頭難”：到大城市大醫院看病難；在偏遠農村地區看病難。其根源是，醫療衛生資源在短缺的情況下，配置又不合理。

　　我國的醫療衛生服務實際上走了一條“高水平、低覆蓋”的路，醫療資源過分集中在大城市、大醫院，社區和農村承擔基本醫療的功能不強。目前，全國的醫療資源８０％在城市，城市的醫療資源８０％在大醫院。老百姓得了病，在基層得不到有效治療，隻好奔向城市大醫院，有些群衆形象地比喻為“全國人民上協和”。

　　②“看病貴”，貴在何處？

　　■個人負擔比例過高

　　從全球範圍看，醫療消費具有無限趨高性。随着醫學的發展和進步，新技術、新設備、新藥品的不斷出現，醫療費用上漲是不可避免的。

　　問題在于，我國醫藥費用上漲過快，個人負擔比例過高。據衛生部統計，近８年來，醫院人均門診和住院費用平均每年分别增長１３％和１１％，大大高于居民人均收入增長幅度。２００４年，我國衛生總費用占ＧＤＰ的５．５％，這個比例在發展中國家已不算低。但是，居民個人負擔的比重由１９８０年的２１％增加到５４％。換句話說，中國的衛生總費用主要由居民個人負擔。

　　■公立醫院運行機制存在缺陷

　　由于政府投入嚴重不足，公立醫院公益性質淡化，盲目追求經濟利益。２００４年，政府财政撥款僅占醫院總收入的７％，其餘部分都靠醫院自己創收。于是，就出現了過度治療、大處方等現象。群衆看病不僅要負擔醫藥成本，還要為醫生發工資、發獎金以及為醫院買設備、蓋病房“做貢獻”。為了彌補政府補償不足，國家允許醫院對購進藥品加成１５％，這就意味着，藥品進價越高，醫院收入越多。

　　■藥品審批、生産、流通混亂

　　２００５年，國家批準了藥品注冊申請事項１１０８６件，包括批準臨床實驗和上市生産。其中，批準新藥１１１３個、改變劑型的品種１１９８個、仿制藥品８０７５個，顯示了審批過濫的弊端。由于藥品低水平重複嚴重，“一藥多名”和“虛高定價”現象突出。許多藥品生産企業為了規避降價政策的限制，把普通藥品改個名稱、劑型、規格，就變成了所謂的“新藥”，價格也一路飙升。

　　我國藥品的生産和流通完全按照市場化運作，追求利潤最大化，與衛生服務的公益性嚴重背離。截至２００５年底，我國經過認證的藥品生産企業有４０００多家，藥品批發企業８０００多家，還有藥品零售企業１２萬家，醫藥生産流通企業大多在低水平上競争。按照一般的市場經濟規律，藥品供大于求，競争越激烈，價格就越低。但是，我國的處方藥卻是定價越高，醫院加成收入越多，銷售情況反而越好。為使藥品擠進報銷目錄和各類醫院，企業不惜采用各種回扣手段，緻使商業賄賂屢禁不絕。

　　■醫療保險覆蓋面小

　　我國醫療保險發展緩慢。目前，醫療保險覆蓋的城鎮職工數為１．４億人，城市下崗職工、失業人員、低保人員、農民工以及少年兒童等群體基本沒有參加，看病主要靠自己掏腰包。有醫療保障的職工，自費部分也比較高。在農村地區，參加新型合作醫療的人口為１．７９億，尚不足農民人口的１／４，而且保障水平不高，農民看病報銷比例很低。醫保機構的角色本應是擔當“病人的經紀人”，代表參保者制約醫院的過度服務行為，但目前對不合理診療行為缺乏有效約束

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　　③衛生改革，路在何方？

　　■建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度

　　健康權是一項基本人權。當今世界，絕大多數國家把維護健康公平作為政府的重要職責。讓人人享有基本衛生保健，是我國經濟社會協調發展的重要目标。

　　人人享有基本衛生保健，是指人人能夠得到、體現社會公平、政府和群衆都能夠負擔的基本衛生保健服務。核心是人人公平享有，手段是适宜技術和基本藥物，籌資是以公共财政為主，受益對象是全體社會成員。

　　中國有１３億人口，人均ＧＤＰ隻有１０００多美元。我國的衛生保健體制既不能采用“英國模式”，由政府預算将國民衛生服務全部包下來；也不能采用“德國模式”，強制城鄉居民按統一辦法繳費參加社會醫療保險；更不能采用“美國模式”，依靠居民個人參加商業保險，獲得醫療衛生服務。從國情出發，中國應以人人享有基本衛生保健為目标，提高居民基本衛生保健的可及性。

　　建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，關鍵是強化政府責任，逐步實現衛生費用主要由政府負擔，使低收入人群也能享受到基本的醫療服務，從而改善國民的整體健康素質。要逐步扭轉政府衛生投入比例過低、居民個人負擔過高的狀況。政府增加的投入，主要用于疾病預防控制、基本醫療服務、醫療困難救助、資助低收入人群參加醫療保險、扶持中醫藥和民族醫藥發展等方面。

　　與此同時，還應建立覆蓋城鄉的社會保險制度。西方發達國家建立的統一的社會醫療保險制度，基礎條件是高度城市化和高就業率。在相當長的時期内，我國還不可能建立全國統一的社會醫療保險制度。因此，建立多層次的社會醫療保險制度，是符合國情的。如擴大城鎮職工醫療保險制度覆蓋面；加快推進新型農村合作醫療制度；對城市非就業人員、低保人員及少年兒童，參照新型農村合作醫療的做法，采取政府補助和個人繳費相結合的辦法，建立以大病統籌為主的醫療保險；積極發展商業醫療保險，鼓勵中高收入人群積極參保；加強城鄉醫療救助制度建設等。

　　■把農村和社區衛生作為 “撬點”

　　長期以來，我國醫療衛生存在“重醫療，輕預防；重城市，輕農村；重大型醫院，輕社區衛生”的傾向。其結果是，“重治輕防，越治越忙”、“城市爛了谷，農村沒米吃”、“名醫看小病，大馬拉小車”。用科學發展觀來審視，這樣的發展模式既不全面，也不協調，更不具備可持續能力。

　　我國的衛生經費有限，在投入上絕不能重大輕小，而應從最薄弱的環節入手，讓有限的資金發揮最大的效益。當前，我國看病難的症結，不是大醫院不夠，而是農村和社區衛生太弱。大型公立醫院的盲目擴張，既造成了衛生資源使用的浪費，也擠占了有限的衛生投資，使“長腿更長，短腿更短”。因此，必須統籌兼顧，協調發展。

　　堅持預防為主的方針，加快公共衛生體系建設。古人曰：“上醫治未病”。加強預防保健，從源頭上控制疾病，是最經濟、最有效的衛生投資。

　　把農村和城市社區衛生作為“撬點”，推動整個醫療衛生體制的改革。農村衛生是我國衛生工作的重點和難點。到２００８年，我國農村将基本建立起比較完善的醫療衛生服務體系、新型合作醫療制度和醫療救助制度，讓農民實現“小病不出村，大病不出縣”。發展社區衛生服務，是緩解城市居民“看病難、看病貴”的切入點和城市衛生改革的交彙點，也是城市衛生工作的重中之重。在“十一五”期間，我國将構建以社區衛生服務為基礎、預防保健與基本醫療相結合、社區衛生服務機構與醫院分工協作的城市新型醫療衛生服務體系。

　　■堅持三項改革聯動

　　醫療衛生改革涉及政府工作的多個方面，是一項社會系統工程，不能“千裡走單騎”。醫療衛生服務、醫藥購銷制度和醫療保險制度是“三套馬車”，環環相扣，相互制約。隻有三項改革聯動，協調推進，才能形成合力。任何一項改革的缺位，都會影響醫改的全局。

　　公立醫院改革是醫療衛生服務改革的“重頭戲”。據２００３年統計，我國的公立醫院占醫院總數的９６％，社會辦醫院僅占４％。如此龐大的公立醫院規模，要維持其公益性質，大大超出了财政承受能力。因此，各級政府應根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，合理确定公立醫療機構的數量、結構和布局，中央和省級政府隻保留少量國家和省級醫學研究中心，承擔科研、教學和疑難重症臨床研究任務，其他醫療機構實行屬地化全行業管理。政府在集中财力辦好公立醫院的同時，還要發揮市場機制作用，吸引社會資金，壯大醫療資源，滿足群衆多層次、多樣化的醫療需求。政府對公立醫院應實行核定收支、超收上繳、差額補助的“收支兩條線”管理，徹底扭轉“以藥養醫”的局面。

　　建立國家基本藥物制度是醫藥購銷制度改革的關鍵一環。藥品不同于其他商品，不是由患者主動消費，而是由醫生指導患者消費。藥品使用的這一特征，決定了藥品生産流通企業不能單純追求經濟利益，而應以社會效益為最高準則，維護人民群衆的切身利益。按照安全、有效、價廉的原則，由國家制訂基本藥物目錄，實行定點生産、政府定價、集中采購、統一配送的辦法，較大幅度降低群衆基本用藥負擔，提高基本藥物的可及性。同時，改革藥品價格管理，提高藥品價格的科學性、合理性，嚴禁虛高定價，減輕群衆用藥負擔。

　　醫療保險制度是維護社會穩定的“減震器”。擴大醫療保險覆蓋面，建立多層次的社會醫療保險制度，使基本衛生保健制度、大病保險為主的社會醫療保險制度、醫療救助制度、商業醫療保險制度相銜接，将會有效分擔和化解國民的疾病風險。

　　醫療衛生改革是一道世界性難題，也是社會政策的“珠穆朗瑪峰”。不同的國家有不同的模式，不同的模式有不同的特點，沒有包治百病的“靈丹妙藥”。中國的醫改不可能照搬外國的模式，必須走具有中國特色的道路。

　　當前，我國的醫療衛生事業面臨重重矛盾，處于“破冰期”、“爬坡期”。實踐證明，改革和發展中出現的問題，隻能用改革和發展的辦法解決。改革難，不改革更難。惟有改革，才能沖破難關。

　　“事危則志遠，情迫則思深”。曆史航船總是在一次次破冰中前行。我們既不能有畏難情緒，也不能急于求成，而要全面落實科學發展觀，把醫療衛生改革置于構建社會主義和諧社會的大局之中，以更大的決心、更大的勇氣、更大的毅力推進改革，逐步緩解“看病難、看病貴”，讓人民公平地享有基本衛生保健服務。（記者白劍峰王淑軍 文中漫畫均為徐鵬飛畫）