梅毒的臨床表現

　　根據傳播途徑可分為後天(非胎傳)與先天梅毒，各據其有無傳染性又分為早期與晚期梅毒。

　　（一）後天（獲得性）梅毒

　　一期梅毒

　　主要症狀為硬下疳。通常在螺旋體侵入人體後９～９０天，平均３周，在受侵局部出現硬下疳，其特點是初起為單個暗紅色斑丘疹或丘疹，逐漸增大，很快表面形成糜爛面，并演變為淺潰瘍。典型硬下疳，直徑１～２ｃｍ大小，圓形或類圓形，略高出于皮面，表面呈肉紅色糜爛面，基底清潔呈細顆粒狀有少量漿液性分泌物，内含大量梅毒螺旋體，皮損境界邊緣清楚，觸之有軟骨樣硬度，無疼痛及觸痛，數目常為單個，偶可有２～３個。損害絕大多數發生于生殖器，男性多發生于陰莖包皮、冠狀溝、龜頭或系帶部，有些發生于尿道内、陰莖幹或其基底部、陰囊上；女性則最多見于陰唇，亦見于陰唇系帶，尿道，子宮頸及會陰等處。陰部外最常見的部位為口唇、舌、扁桃體、乳房、肛門等部位。硬下疳未經治療，約２～６周可自行痊愈，遺留輕度萎縮性瘢痕。色素沉着或無瘢痕。

　　感染後數小時梅毒螺旋體即沿淋巴管到達淋已結内繁殖，１～２周後附近淋已結即開始腫大，以腹股溝淋巴結最多見，稱梅毒性橫痃。其特點為較硬，彼此不融合，不化膿，表面無紅、腫、熱、痛。穿刺淋巴結檢查，梅毒螺旋體常陽性。淋巴結腫大消退速度較硬下疳緩慢。

　　二期梅毒

　　系一期梅毒未治療或治療不規範，梅毒螺旋體由淋巴系統進入血液循環大量繁殖播散而出現的症狀。可侵犯皮膚、粘膜、骨、内髒、心血管及神經系統。常先有流感樣全身症狀及全身淋巴結腫大，繼之出現以皮膚粘膜疹為主的臨床表現。骨、内髒、眼及神經系統症狀較輕或少見。

　　（１）皮膚損害。其形态多種多樣，可有斑疹、斑丘疹、膿疱疹（少見）等而類似很多皮膚病，但也有以下一些共同特點，有助于臨床診斷，疏散而不融合，發展和消退均緩慢；客觀症狀明顯而主觀症狀輕微；皮疹常呈銅紅色。褐紅色，好發于掌跖；常伴有粘膜、毛發、骨損害；梅毒血清反應陽性。

　　１）斑疹性梅毒疹（梅毒性玫瑰疹），呈圓形或橢圓形，直徑0.5～2ｃｍ，散在不相融合，顔色為淡紅到褐紅色。皮疹發生于軀幹兩側、肩、臀部和四肢内側，掌跖部者呈暗紅色鱗屑斑，具有特征性。自覺症狀輕微，不痛不癢。一般數日。數周後自行消退而不留痕迹。

　　２）丘疹性梅毒疹。常見者為豆形丘疹梅毒疹（lenticular papular syphilis），常輕度高起，直徑約2～5mm或更大，呈生肉色或銅紅色，觸之有深而堅實的浸潤，表面光滑或被覆有粘連性鱗屑，皮疹常分布于顔面、軀幹、四肢屈側，特别是掌跖部呈現暗黃紅色斑，觸之有深在性浸潤，具有特征性。丘疹鱗屑性梅毒疹（papularsquamous syphilid）皮疹呈暗紅色扁平丘疹，可互相融合成斑片，其上被覆粘連性鱗屑，頗似銀屑病樣發疹者。毛囊性苔藓樣梅毒疹（follicular or lichenoid syphilid）較少見，當微小頂端有鱗屑的丘疹，開口于毛囊者呈圓錐形，位于其它部位者呈圓頂形。常群集形成鱗屑性斑塊。晚期或複發性二期梅毒皮疹常較限局而不對稱，群集而傾向融合為其特點，如環狀梅毒疹（annular syphilid），皮疹呈環狀、弓形或回旋狀，表面覆有鱗屑，周緣輕度高起，由微小扁平丘疹構成，常見于面部，特别是皮膚粘膜交界處，如口角及鼻旁溝，頰部及面中部，亦常見于陰部特别是陰莖幹及陰囊。花散形梅毒疹（corymbose sythllid）少見，為成群小的衛星狀丘疹環繞于大的丘疹周圍。扁平濕疣（condyloma latum）呈直徑1～3cm紅褐色蕈樣斑塊，基底寬而無蒂、表面呈灰白色，有滲液，内含大量梅毒螺旋體，傳染性極強。好發于皺褶部皮膚特别是肛門和生殖器部位。

　　3)膿疱性梅毒疹，多見于營養不良、身體抵抗力低的患者，膿疱通常發生于紅色浸潤基底上，消退緩慢，形成小而表淺的潰瘍，表面被覆痂皮，嚴重者呈深在性潰瘍，稱膿瘡樣梅毒疹。有時潰瘍表面痂皮厚積類似蛎殼，稱蛎殼狀梅毒疹。皮疹常廣泛分布全身，顔面特别是前額、指趾甲周、掌跖常被累及。

　　（2）粘膜損害。

　　1）梅毒性咽炎。咽和喉部充血，彌漫性潮紅，扁桃體可腫大，可出現聲嘶，甚至完全失音。舌部可出現剝脫性斑片，常位于舌背靠中縫處，為一或數個大小不一、境界清楚的光滑區，其上缺乏乳頭。

　　2)粘膜斑，呈扁平、圓形糜爛面，邊緣清楚，表面有濕潤灰白色僞膜，含大量梅毒螺旋體，傳染性極強。好發于扁桃體、舌、咽，亦見于小陰唇、陰道和宮頸部。

　　（3）梅毒性秃發及甲損害：

　　秃發可見于眉部、須部及頭部，呈不規則分布，秃發區毛發不全脫落，仍殘留少許毛發呈蟲咬狀外觀為其特點。甲亦可受累，引起甲床炎、甲溝炎及甲變形。

　　三期梅毒（晚期梅毒）

　　早期梅毒未經治療或治療不充分，經一定潛伏期，通常為2～4年後，約有1/3患者發生三期梅毒。除皮膚、粘膜、骨出現梅毒損害外，尚可侵犯内髒，特别是心血管及中樞系統等重要器官，危及生命。三期梅毒的共同特點為損害數目少，破壞性大，分布不對稱，愈後遺留萎縮性瘢痕；客觀症狀嚴重而主觀症狀輕微；損害内梅毒螺旋體很少，傳染性小或無；梅毒血清反應陽性率低。

　　（1）晚期皮膚損害。

　　1）結節性梅毒疹2mm或更大的紅褐色或銅紅色結節，質硬而有浸潤，呈集簇狀排列，表面被覆粘連性鱗屑或痂皮，或結節頂端壞死、軟化形成糜爛及潰瘍，常一端自愈，另端又起新結節呈弧形、環狀或花環狀排列，消退後遺留瘢痕及色素沉着或色素減退斑。好發于頭、肩胛部、背及四肢伸側，分布不對稱，自覺症狀輕微。

　　2）梅毒性樹膠腫。初為皮下深在性結節，逐漸增大與皮膚粘連，呈暗紅色浸潤性斑塊，中央逐漸軟化，終于破潰，流出粘稠樹膠狀膿汁，故名樹膠腫。潰瘍繼續擴大呈圓形、橢圓形，境界清楚，潰瘍壁垂直向下，邊緣整齊呈紫紅色，常一面愈合，一面繼續發展，形成腎形或馬蹄形潰瘍。經數月後潰瘍結疤痊愈。可發生于全身各處，以小腿多見，常單發，自覺症狀輕微。

　　3）近關節結節，為發生于肘、膝、髋關節附近的豌豆至胡桃大圓形、卵圓形結節，性質堅硬，對稱分布，表面皮色正常，無明顯自覺症狀。如不治療可持續數年，不易自行消退。

　　（2）晚期粘膜梅毒：

　　主要發生于口腔、鼻腔及舌部。口腔損害常發生于硬腭，呈結節性樹膠腫，往往在硬腭近中央部發生穿孔，為三期梅毒的特征性表現。鼻中隔亦常形成樹膠腫，并可損傷骨膜及骨質，出現鼻中隔穿孔，形成鞍鼻。舌部樹膠腫破潰後，形成穿鑿性潰瘍，邊緣柔軟而不規則，自覺症狀均輕微。

　　（3）三期骨梅毒：

　　常見者為骨膜炎，以長骨多見。其次為樹膠腫，對稱發生于扁骨，以顱骨多見，可形成死骨及皮膚潰瘍。

　　（4)内髒梅毒：

　　任何内髒皆可受累，但以心血管梅毒最常見而重要。多發生于感染後10～20年，一般約有10％～30％未經正規治療的患者發生心血管梅毒。基本損害為主動脈炎，可進一步發展為主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤等。肝樹膠腫次之，胃腸、呼吸系統及泌尿生殖系統損害少見。

　　（5）神經梅毒：

　　主要為脊髓痨及麻痹性癡呆。該二病各有其特有的臨床表現，腦脊液檢查對診斷有很大幫助，包括細胞數目增多，蛋白定量陽性，特有的膠金曲線，腦脊液梅毒血清反應陽性。

　　（二）先天（胎傳）梅毒

　　系由患梅毒母親體内的梅毒螺旋體經胎盤及臍靜脈進入胎兒體内所緻。受感染的胎兒可發生死産、流産或分娩出先天梅毒兒。先天梅毒的經過基本上與後天梅毒相似，但有以下幾點不同，即先天梅毒由胎盤傳染，不發生硬下疳；先天梅毒在胎兒期即受到感染緻胎兒的生長發育受到影響而引起一些後天梅毒所沒有的症狀；先天梅毒早期症狀較後天者重，晚期症狀較後天者輕。先天梅毒分早期先天梅毒和晚期先天梅毒兩期。

　　1 .早期先天梅毒

　　患兒年齡在2歲以下，往往早産、營養不良、消瘦、煩躁、皮膚幹皺脫水，呈老人面貌，哭聲低弱嘶啞。嚴重者可有貧血及發熱。

　　（1）早期皮膚粘膜損害

　　早期皮膚損害

　　常于生後3周～3個月出現。與後天梅毒的二期皮損大緻相似，呈斑疹、丘疹及膿疱疹等。斑疹多見于掌跖、口圍、臀部，在口圍及肛門周圍常融合成深紅色浸潤性斑片，皮膚彈性降低，常形成放射狀皲裂，愈後瘾呈放射狀瘢痕，具有特征性。丘疹常大而浸潤，可對稱分布全身，好發于面部、兩臂、臀部及下肢，呈暗紅或銅紅色，表面有或無鱗屑。膿疱疹較少見，好發于掌跖，亦見于甲上皮、腕、踝等處，初起為大疱，迅速化膿，破裂形成糜爛面，有滲液稱梅毒性天疱瘡（syphilitic pemphigus）。複發性先天早期梅毒疹，多呈丘膿疱疹、環狀梅毒疹及肛門周圍和皺褶部位的濕丘疹和扁平濕疣，此種皮損常在1歲後發生。

　　早期粘膜損害：

　　鼻炎為最常見和最特殊的表現。鼻腔阻塞，常有大量血性粘液性分泌物流至唇部，嚴重影響患兒吮乳。鼻炎長期存在及發展時可形成潰瘍，累及鼻骨，最終引起鼻中隔穿孔或發生鞍鼻。此外口腔亦可發生粘膜白斑，喉頭及聲帶亦可受累緻聲音嘶啞或失音。

　　（2）早期先天骨梅毒：

　　常見為骨軟骨炎，累及四肢，不能活動，牽動四肢時，即引起嬰兒啼哭，稱Parrot假性麻痹。梅毒性指炎為一或數個手指呈彌漫性梭形腫脹，有時伴有潰瘍。此外亦可見骨膜炎及骨髓炎。

　　（3)早期先天内髒梅毒：

　　常有全身淋巴結及肝、脾腫大。亦有報告并發腎病綜合征及腎小球腎炎者。

　　（4）早期先天神經梅毒：

　　以腦膜炎多見，1／3患者可有不同程度的腦水腫。

　　2．晚期先天梅毒

　　在2歲以後發病。與晚期後天梅毒基本相似。其中以角膜、骨和神經系統損害最為重要。臨床上可見活動性損害及标記性損害兩種，後者為早期活動性梅毒損害所遺留的永久性标記，可以終生存在，具有特征性，在活動損害早已消失後，有助于先天梅毒的診斷。

　　（1）皮膚粘膜梅毒，唯發病率較低，其中以樹膠腫多見，好發于硬腭、鼻粘膜，破潰後形成上腭穿孔和鞍鼻。結節性梅毒疹少見。

　　（2）眼梅毒，表現為角膜周圍炎症顯著，繼之出現特征性彌漫性雲霧狀角膜，進而導緻角膜部分或完全混濁，發生失明。

　　（3）骨梅毒，常累及胫骨，引起胫骨肥厚前弓，稱軍刀狀胫。其次為長骨或顱骨可發生樹膠腫。較少見的骨損害為雙側滲出性關節炎，其特點為膝關節腫脹，輕度強直，不疼痛，稱Clutton關節。

　　（4）神經梅毒、腦膜血管和腦實質梅毒，表現為一或多個肢體麻痹；第8腦神經受累導緻神經性耳聾、視神經萎縮、癫痫發作、脊髓痨和麻痹性癡呆。

　　（5)标記性損害

　　1）哈欽森牙（Hutchinson teeth），上寬下窄，牙體短而厚呈圓柱狀，牙間隙增寬。

　　2）實質性角膜炎5～25歲時。呈急性角膜炎（疼痛、流淚、失明），繼之角膜混濁，部分或完全失明，抗梅毒治療常無效。

　　3）神經性耳聾，成人罕見。先有眩暈，随之喪失聽力。常與其它梅毒标記伴發，不單獨出現。

　　以上之症狀稱哈欽森三聯征。其它标記包括額骨圓凸、短颌、硬腭胯高聳、鞍鼻、桑椹牙、胸鎖關節增厚（Higomenakis征），孔口周圍放射狀瘢痕、軍刀胫、Clutton關節、下颌骨相對隆凸等。

　　（三）潛伏梅毒

　　感染梅毒後經一定的活動期，由于治療影響或機體抵抗力增強，臨床症狀暫時消失，但未完全治愈，梅毒血清反應仍為陽性并排除假陽性反應者。對潛伏梅毒的診斷必須進行細緻的病史詢問，全面的體格檢查和實驗室檢查，特别是腦脊液檢查，以排除内髒梅毒和神經梅毒。潛伏梅毒包括後天梅毒及先天梅毒，均可分為早期潛伏梅毒（感染2年以内）及晚期潛伏梅毒（感染2年以上）。