n 消化系統不良反應

　　n 骨髓抑制

　　n 皮疹

　　n 肝毒性

　　n 超敏反應

　　n 周圍神經炎

　　n 乳酸酸中毒

　　n 胰腺炎首都醫科大學附屬北京佑安醫院性病艾滋病臨床診療中心李群輝

　　n 代謝綜合征

　　n 腎結石

　　n CNS不良反應

　　n 骨毒性

　　1、 消化系統不良反應：

　　常見，表現：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等（蛋白酶抑制劑、去羟肌苷和齊多夫定）。治療後的頭2個月内，但大多數并不嚴重，對症處理。如與食物同服，可減少某些消化系統不良反應。

　　2、 骨髓抑制：

　　由齊多夫定引起，表現：貧血和/或粒細胞減少。貧血發生率1～4%，粒細胞減少2~5%。基線CD4低的患者容易發生。Hb或Hct較基線水平下降 25%，則停用AZT。如果粒細胞計數低于750，可考慮停用AZT 。（AZT換成TDF) 。嚴重者：住院（輸血、應用EPO、GSF）。

　　3、 皮疹：

　　皮疹主要由NVP引起，發生率15%，一般發生在治療後的頭3個月内。EFV也可導緻皮疹，但較少見。皮疹的分級：1／2級輕或中度 （紅斑、 搔癢、 彌漫性斑丘疹、 幹性脫屑 ）；3／4級重度或可能危及生命 （起疱、 濕性脫屑、 潰瘍、 粘膜受累、 疑似S-J綜合征、 毒性上皮壞死溶解、 多形性紅斑、 壞疽、 脫落性皮炎 ）。在NVP導入期出現輕、中度（1或2級）皮疹，應延長導入期直到皮疹改善。在NVP導入期後出現輕中度（1或2級）皮疹，繼續抗病毒并同時予以抗組胺藥。如果中重度皮疹伴有發熱，應進行肝功檢測。任何階段出現3或4級皮疹，應停止所有抗病毒治療藥物。(NVP/EFV換成LPV/r)。

　　4、 肝毒性：

　　較常見、輕重不一。轉氨酶升高到 肝壞死。前者發生率8～15%， 可由任何PIs和NNRTIs引起。後者發生率1～2%，主要由NVP引起。NVP引起的肝壞死多發生于NVP治療後的6～18周内。起病突然，流感樣表現，發熱、皮疹、胃腸道症狀、嗜酸粒細胞升高。肝壞死多發生于CD4高的患者（CD4250的女性發生率11%，CD4400的男性發生率6%）。含NVP治療方案的最初4個月内，ALT或AST200，停止抗病毒治療。ALT恢複正常并且症狀消失後，開始HAART可含有EFV的抗病毒治療方案，但最好LPV/r。進行了較長時間抗病毒治療并且合并HBV或HCV感染，出現ALT 200，可以繼續抗病毒治療，但密切監測ALT和肝炎症狀的變化，每10~14天進行一次監測。任何ALT 400的病人，或出現了黃疸、瘀點、瘀斑、出血、撲翼樣震顫等，應立即停止所有抗病毒治療，住院并對症處理。

　　5、 超敏反應：

　　阿巴卡韋（ABC）引起，發生率6～7%.(I類MHC-HLA-B*5701基因陽性)。發生時間：中位數--服藥後第9天，90%在頭6周内。表現：高熱、彌漫皮疹、惡心、頭痛、腹瀉、關節痛、喉炎、呼吸困難、肝功異常。處理：立即停藥、住院，不可再用，支持治療，激素和抗組胺藥效果差，多數症狀在停藥48小時後消失。

　　6、 周圍神經炎：

　　主要由ddI和d4T引起。常出現在治療3個月後，發生率10～30%。周圍神經炎也可由HIV本身或其它病毒引起，特别是CD4計數較低的病人。輕度或中度病人，仍可繼續抗病毒治療，加用複合維生素B、對症處理。如果出現重度症狀，應停止d4T、ddI并改用其他NRTI藥物。

　　7、 乳酸酸中毒：

　　乳酸酸中毒少見，但可緻命，可由任何NRTI引起，由藥物的線粒體毒性導緻。研究表明引起線粒體毒性的藥物次序為：d4T+ddI、d4T、ddI、AZT。表現：疲憊、惡心、嘔吐、腹痛、肌肉痛和體重減輕，晚期常有呼吸急促和氣短。血乳酸水平與預後相關：0~2mmol/L正常，5~10mmol/L死亡率7%，10~15mmol/L死亡率超過30%，15mmol/L死亡率超過60%。乳酸酸中毒的危險因素包括:（1）妊娠（2）ddI+d4T合用（3）同時使用二甲雙胍（4）酗酒。判斷标準：血清乳酸升高和血PH值下降。在症狀出現後也可計算陰離子間隙（AG） ，AG = （Na+）–（Cl- + HCO3-）。如果AG12，應立即對病人進行評估，可考慮停止所有抗病毒治療藥物。如果 AG 16，應立即停止抗病毒治療。治療措施：補液、補堿、大量VitB1、B2、左旋肉毒堿、輔酶Q、VitC、抗氧化劑。完全臨床恢複需要4~28周。待病人完全恢複後，再重新開始抗病毒治療。治療方案可包括加強的PIs加NNRTI，還可以包括TDF或ABC。

　　8、 胰腺炎：

　　不常見，但可能非常嚴重。發生率ddI + d4Td4T。出現嚴重上腹痛、惡心和嘔吐，必須檢測血澱粉酶，B超、CT或MRI等影像學方法輔助診斷。如果确診胰腺炎，停止所有抗病毒藥物。當病人臨床症狀消失并且血澱粉酶正常後，恢複抗病毒，但不能再用 ddI、d4T。

　　9、 代謝綜合征：

　　包括2部分：脂肪沉積和脂肪萎縮，前者多由蛋白酶抑制劑引起，後者多由NRTI 引起。發生率20~80%。臨床特點包括向心性肥胖、四肢消瘦，周圍組織脂肪消耗、臉頰皮下脂肪缺失。通常還有高血糖和高血脂、高血壓。通常在治療的數月或幾年後出現。診斷：1）、病人感覺2）、系列照片3）、腰圍/臀圍比例：女性0.85，男性0.95。4）、B超、CT、MRI 。治療：1）、低脂飲食、有氧運動：對脂肪沉積有益，但加重脂肪萎縮。2）、 生長激素：對脂肪沉積有益。3）、二甲雙胍：對脂肪沉積和RI抵抗有益。4）、整形手術。5）、換藥：PIs換為NNRTI。d4T換為ABC、TDF、AZT，可有部分效果。

　　10、 腎結石：

　　由茚地那韋（IDV）引起。症狀：腹痛、血尿，尿檢可見紅細胞。發生率5～35%，與IDV峰濃度有關。預防：每天飲水1.5升以上。處理：停用IDV。

　　11、 CNS不良反應：

　　由依非韋侖（施多甯，EFV）引起，發生率50%，從第一次吃藥就開始。表現：惡夢、多夢、栩栩如生的夢、注意力不集中、頭暈、失眠等。一般2～3周即可消失，嚴重者可以換藥。

　　12、 骨壞死、骨質疏松、骨質減少：

　　骨壞死機理不明，為非血管性壞死。 主要是TDF引起。發生率是普通人群100倍。主要發生于股骨頭。 危險因素：女性、應用糖皮質激素、應用降血脂藥、應用睾酮、酗酒、高凝狀态。診斷：DEXA（雙能X線吸收儀）測量骨密度、X線、MRI。治療：1）、補充鈣、VitD ；2）、二磷酸鹽；3）、減輕負重、扶拐等；4）、手術。