新版《艾滋病診療指南》(以下簡稱新版《指南》)于2011年10月正式發布。該指南總結了2005年版《指南》發布6年以來，國内外艾滋病基礎與臨床研究取得的重大進展，并結合我國的國情，對我國艾滋病防治工作具有重要的指導作用。本文就新版《指南》中艾滋病患者抗病毒治療方面的内容作一解讀，盼望可對臨床醫師有所幫助。

　　一、關于抗病毒治療目标

　　新版《指南》中指出，減少人類免疫缺陷病毒(HIV)相關的發病率和病死率，減少非艾滋病相關疾病的發病率和病死率，使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質量；抑制病毒複制使病毒載量降低至檢測下限；重建或維持免疫功能；減少免疫重建炎性反應綜合征；減少HIV的傳播，預防母嬰傳播。

　　異同分析

　　新版《指南》增加了降低非艾滋病相關疾病的發病率和病死率，将患者獲得正常的期望壽命及改善生活質量作為首要目标來完成，并且增加了減少免疫重建炎性反應綜合征這一具體目标，應該說新版《指南》抗病毒治療目标更具體，更人性化，更高标準。

　　二、關于成人及青少年患者抗病毒治療指征

　　新版《指南》中指出，在開始HAART前，如果患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發作期，應控制病情穩定後再開始治療。急性期無症狀感染期患者，若CD4+細胞計數在(350~500)/mm3之間，考慮治療，出現以下情況之一，建議治療：①血漿病毒載量100000拷貝/ml；②CD4+細胞計數下降較快(1年内下降大于100/mm3)；③心血管疾病高風險；④合并活動性乙型肝炎病毒(HBV)/丙型肝炎病毒(HCV)感染；⑤HIV相關腎髒疾病和妊娠。

　　異同分析相同點

　　新版《指南》在急性期建議治療與舊版《指南》相同，将開始抗病毒治療的CD4+細胞計數由原來的200/mm3，這也是參照國外的相關研究及指南進行了更新和調整，目的是重建或維持患者的免疫功能，減少免疫重建炎性反應綜合征的發生，與治療目标相符。

　　異同點

　　新版《指南》将CD4+細胞計數在(350~500)/mm3之間的患者，增加了下列情況即出現心血管疾病高風險；合并活動性HBV/HCV感染；HIV相關腎髒疾病和妊娠時建議治療，目的是為了減少非艾滋病相關疾病的發病率和病死率，與國外指南一緻。

　　三、關于一線推薦方案和替代方案

　　異同分析

　　舊版《指南》中一線抗病毒治療方案在新版《指南》中成為了替代方案，且在新版的替代方案中司他夫定+拉米夫定建議6個月後換成齊多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC)或阿巴卡韋(ABV)+拉米夫定(3TC)。兩版指南的基本框架是2種核苷類逆轉錄酶抑制劑聯合一種非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTI)，但新版《指南》中将加強型的蛋白酶抑制劑(PI)，整合酶抑制劑，新的非核苷類逆轉酶抑制劑作為一線抗病毒治療方案中的一種，而兩種核苷類逆轉錄酶抑制劑的骨架主要是替諾福韋(TDF)+拉米夫定(3TC)。

　　新版《指南》的更新遵照了國外指南，參照國内實際情況進行了修訂，強調服用方便，毒副作用小，服用藥片少，療效強大的重要性，主要是為了保證患者的服藥依從性，保證抗病毒治療的成功。

　　四、關于特殊人群的抗病毒治療

　　關于孕婦的抗病毒治療舊版《指南》指出與成人開始抗病毒治療的時機相同，但必須同時考慮以下問題：①所采用的治療方案要能同時降低母嬰傳播的效果；②必須權衡抗逆轉錄病毒治療(ART)藥物對孕婦、胎兒和新生兒的影響。一般原則是孕前已使用HAART的，不建議停用治療；如原方案中無AZT，在可能的情況下，應加入AZT；如未開始治療的孕婦在懷孕的前3個月一般不推薦治療。在HIV感染的孕婦中，不主張應用含司他夫定的方案；至少在懷孕的前3個月應避免使用依非韋侖；一般不推薦使用PI類藥物。推薦AZT+3TC+奈韋拉平(NVP)作為孕婦的一線治療方案。異同分析

　　新版《指南》則着重讨論了哺乳期婦女應避免母乳喂養，如果堅持母乳喂養，則整個哺乳期應繼續抗病毒治療，治療方案與懷孕期間抗病毒治療方案一緻，且新生兒在6月齡時立即停止母乳喂養，減少母嬰垂直傳播。新版《指南》中在母嬰垂直傳播阻斷中提到，符合抗病毒治療時機的孕婦一線抗病毒方案為AZT+3TC+NVP，如果患者CD4+，則方案為AZT+3TC+洛匹那韋/利他那韋(LPV/r)。

　　五、關于合并結核的艾滋病患者的抗病毒治療

　　舊版《指南》中認為，由于抗結核(TB)藥物和ART藥物會出現藥物間相互影響，加重肝毒性，故對診斷TB時未接受抗病毒治療的TB/HIV合并感染者，一般建議在開始ART前先完成TB的治療。但對于艾滋病晚期患者，推遲ART可能會影響患者生存，故建議如患者CD4+T淋巴細胞計數50/mm3，當抗TB治療有效，病情有好轉即開始抗病毒治療；如CD4+T細胞計數在(50~200)/mm3，抗TB治療強化階段結束開始抗病毒治療。如果需要同時服用抗TB藥物和抗HIV藥物，首選藥物包括齊多夫定/拉米夫定或者司他夫定/拉米夫定加另外一種NNRTI或者是阿巴卡韋(ABV)。如果服用NNRTI，則依非韋侖是首選的配伍藥物，因為其對TB治療過程中肝髒毒性作用要小于NVP。但是，其劑量可能需要增加到800mg/d。在TB治療過程中不推薦使用PI，因為後者和利福平具有拮抗作用。異同分析新版《指南》中則認為，應避免抗結核和抗病毒同時進行，目前研究傾向于盡早抗病毒治療，在抗結核治療2周後進行抗病毒治療，早期抗病毒治療患者發生免疫重建炎性反應綜合征(IRIS)的幾率較高，而在抗結核4~8周後開始抗病毒治療可以減少IRIS的發生。目前建議是：CD4+細胞計數200/mm3，抗結核治療2~4周，最長8周時HAART，CD4+，也應在抗結核治療8周内進行HAART，注意ARV與TB藥物間相互作用及藥物不良反應的監測，推薦的一線抗病毒治療方案為AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV。

　　六、關于合并HBV或HCV感染者的抗病毒治療異同分析

　　新版《指南》中增加了關于合并HBV或HCV感染者的抗病毒治療建議，對于合并HBV感染者，為避免HBV相關的IRIS的發生和單用核苷類藥物所緻耐藥問題，HAART方案中應至少包括2種對HBV也有抑制作用的藥物，推薦替諾福韋聯合拉米夫定；當患者需要抗HBV治療而不需要抗HIV治療時，抗HBV藥物應選擇對HIV無抗病毒活性的藥物如幹擾素類，避免單藥使用誘導HIV耐藥的發生。對于合并HCV感染的患者，ART應選擇肝毒性較小的藥物，尤其當HCV-RNA陽性時應避免使用含NVP的方案，HIV感染無論合并急性或慢性HCV感染，都要考慮抗HIV治療，一般根據患者的CD4+細胞水平決定先抗HIV或先抗HCV治療，CD4+，推薦先抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢複再适時抗HCV治療；CD4+，如肝功能異常或ALT正常值上限的2倍建議先抗HCV治療，以降低免疫重建肝髒疾病惡化的危險。

　　七、關于抗病毒治療療效的評估

　　兩版指南都從病毒學、免疫學、臨床症狀3個方面進行了讨論，觀點基本一緻。新版《指南》提出治療有效時臨床症狀緩解還包括：體重增加，兒童患者身高，營養及發育狀況改善等，還強調在開始抗病毒治療後最初的3個月内發生的機會性感染需要與IRIS相鑒别。

　　八、抗病毒治療監測

　　新版《指南》中增加了抗病毒治療監測的内容，包括病毒耐藥性監測、藥物不良反應的觀察以及藥物濃度的監測等。

　　關于換藥指征兩版指南對于換藥指征之一的“病毒學失敗”(另一換藥指征為出現ARV藥物的嚴重不良反應)的定義有差異：新版《指南》中認為抗病毒治療過程中出現病毒學失敗需要換藥，治療失敗的定義是持續進行HAART的患者，在開始治療後12個月時血漿HIVRNA50拷貝/ml或出現病毒反彈。

　　新版《指南》強調了病毒學失敗是換藥的基礎，但需要評估患者的治療依從性，提出有條件者盡早進行病毒耐藥性監測，根據耐藥檢測結果調整治療方案。

　　關于換藥原則舊版《指南》中指出：①治療失敗的換藥原則包括，根據耐藥試驗結果進行分析後，對出現耐藥的藥物進行更換；無法進行耐藥試驗，在可能的條件下應更換所有的治療藥物；②因藥物不良反應換藥的原則和方案，可以進行單一藥物的替換。

　　新版《指南》中認為二線治療方案中應使用至少2種，最好是3種有抗病毒活性的藥物，任何二線方案都應包括至少一種具有完全抗病毒活性的PI/r加用一種未曾使用過的ARV類型。兩版換藥原則基本一緻。

　　小結

　　以上從艾滋病患者抗病毒治療的目标、時機、指征、治療方案、特殊人群的抗病毒治療、療效評估、換藥指征和原則進行新舊版《指南》的對照，說明随着國内外循證醫學的研究，以及新的ARV的研發，國家關于艾滋病患者抗病毒治療的指南也在不斷地更新進步。